.jpg)
В ближайших статьях мы постараемся осветить все оставшееся семейство, как, во-первых, одно из самых проблемных в плане развития резистентности к антимикробным препаратам, а во-вторых – как возбудителей, наиболее часто являющихся причиной внутрибольничных инфекций.
Morganella spp. и Proteus spp.
Особо выдающихся представителей семейства Enterobacteriaceae мы уже разбирали в отдельных статьях, а именно представительницу рода Esherichia – кишечную палочку E.coli, а также одну из представительниц клебсиелл – Klebsiella pneumonia. В ближайших статьях мы постараемся осветить все оставшееся семейство, как, во-первых, одно из самых проблемных в плане развития резистентности к антимикробным препаратам, а во-вторых – как возбудителей, наиболее часто являющихся причиной внутрибольничных инфекций.
Микробиологические аспекты
Основными клинически значимыми представителями родов семейства Enterobacteriaceae, вызывающими заболевания у человека, являются:
- Cedecea
- Citrobacter
- Edwardsiella
- Enterobacter
- Ewingella
- Hafnia
- Klebsiella
- Kluyvera
- Morgantlls
- Pantoea
- Proteus
- Providencia
- Salmonella
- Serratia
- Shigella
- Tatumella
- Yersinia
Естественно совсем уж экзотику мы рассматривать не станем, но по наиболее часто встречающимся представителям обязательно пробежимся.
Клинические аспекты
Почему данное семейство так актуально? Наверное, потому, что почти ни одна нозология не обходится без его представителей. В самом широком смысле семейство Enterobacteriaceae является причиной следующих заболеваний:
- со стороны нервной системы: менингит, энцефалит, множественный неврит;
- со стороны мочевыводящих путей –пиелит, пиелонефрит, цистит;
- со стороны желудочно-кишечного тракта – аппендицит, холецистит, панкреатит, которые со своей стороны могут осложниться перитонитом;
- пневмонии, в основном связанные с медицинскими вмешательствами;
- со стороны ЛОР-органов: отиты, назофарингиты;
- со стороны глаз – конъюнктивиты;
- сепсис, как исход всех вышеуказанных состояний, чаще всего уже носящий полимикробный характер.
Как мы видим, наши знакомые отметились практически везде. Но надо обязательно помнить, что выявление вышеуказанных представителей у здоровых людей из респираторного тракта, урогенитального и уж тем более желудочно-кишечного ни в коем случае не говорит о том, что человек чем-то болен, так как в большинстве своем эти микробы являются представителями нормальной микрофлоры, а не все люди умеют мыть руки, особенно летом.
Когда можно думать о наличии бактериальной патологии? Во-первых, когда имеется четкая клиника, во-вторых, когда микробы выделены из стерильных в норме сред, таких как кровь и ликвор, брюшная или плевральная полость, точнее, экссудат оттуда и, в-третьих, когда микроорганизмы выделены в клинически значимых концентрациях (тут в помощь будет ваша бак. лаборатория).
Стоит отметить еще один немаловажный момент – не все представители семейства Enterobacteriaceae умеют жить вне организма человека, и поэтому не размножаются во внешней среде, а потому обнаружение оных на пищевых продуктах и всевозможных поверхностях в лечебных учреждениях говорит о фекальном загрязнении, проще говоря, о неумении обрабатывать руки после посещения туалетной комнаты. Одним из таких микробов-детекторов является кишечная палочка, и стоит ее поймать даже не на руках персонала, а, например, на компьютерной мышке, как дальше можно уже ничего не искать, а начинать очередной этап избиения младенцев, пардон, обучения правилам асептики и антисептики, в частности, обработки рук.
Но давайте перейдем к частностям – и первым микроорганизмом, который будем сегодня рассматривать, станет:
Morganella spp.
Зверюшка названа так в честь своего первооткрывателя Гарри Р. Моргана.
Начнем традиционно с микробиологических аспектов
Семейство морганелл включает единственный вид M. morganii, включающий два подвида M. morganii и M. sibonii, которые различаются только ферментацией трегалозы.
Морганеллы являются представителями нормальной микрофлоры как человека, так и животных, а потому могут присутствовать в качестве сапрофитов в окружающей (внебольничной!) среде.
Морганеллы имеют довольно сложные отношения с антибактериальными препаратами и обладают природной резистентностью к:
- пенициллинам,
- цефалоспоринам 1 и 2 поколения,
- макролидам,
- ко-тримоксазолу.
Проявляют высокую чувствительность к:
- аминогликозидам,
- пиперациллину,
- цефалоспоринам 3 и 4-го поколения,
- карбопенемам,
- фторхинолонам
Клинические аспекты
Как говорилось выше, морганеллы являются частью нормальной микрофлоры человека, крайне редко вызывая инфекционные заболевания. Чаще всего они являются возбудителями осложненных инфекций мочевыводящих путей.
Факторами риска развития инфекции являются:
- пожилой возраст,
- иммунодефициты любой этиологии,
- длительное лечение в стационаре,
- установленные мочевые катетеры.
В качестве механизмов резистентности морганеллы способны продуцировать бета-лактамазы, чем и объясняется их природная устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам 1-2 поколений. При нерациональном использовании антибиотиков они начинают вырабатывать бета-лактамазы расширенного спектра и факторы устойчивости к фторхинолонам, которыми довольно бодро делятся с соседями по семейству Enterobacteriaceae. Отдельно стоит отметить способность отдельных штаммов морганелл к резистентности к имипенему.
Какие заболевания вызывают чаще всего:
- инфекции мочевыводящих путей,
- сепсис, чаще всего уросепсис полимикробной этиологии,
- хирургические инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (они же нозокомиальные),
- редко, но вызывают септические артриты,
- крайне редко вызывают менингиты, эндофтальмиты, перикардиты,
- неонатальный сепсис и хориоамнионит.
Терапевтические аспекты
Антибактериальная терапия будет полностью зависеть от результата из микробиологической лаборатории. Повторимся еще раз, микроб изначально умеет вырабатывать бета-лактамазы, а потому в случае развития осложненных инфекции мочевыводящих путей, которые чаще всего уже не связанны с кишечной палочкой, препаратами выбора становятся карбопенемы (имипенем, если штамм к нему чувствителен, или меропенем), дозирование которых проводится с учетом клиренса креатинина. Длительность лечения должна быть не менее 7 дней. В качестве альтернативы можно использовать цефалоспорин 4-го поколения Цефипим каждые 8 часов или фторхинолоны.
Аминогликозиды, несмотря на чувствительность к оным, при лечении заболеваний мочевыводящих путей лучше не применять в виду их нефро- и отоксичности, и по этой же причине их невозможно будет использовать около трех месяцев после проведенной терапии, например, в лечении синегнойной инфекции. Цефалоспорины третьего поколения тоже применять не стоит, так как морганеллы довольно быстро обзаводятся бета-лактамазами расширенного спектра, которые, как мы помним, эту генерацию препаратов быстро инактивируют.
Proteus spp.
Микробиологические аспекты
Протей долгое время был практически родным отцом морганеллы, так как последняя рассматривалась как один из видов рода протей. Этот род примечателен тем, что занимает почетное второе место по выявляемости после кишечной палочки в семействе Enterobacteriaceae.
В данный момент представителями рода протей являются P. mirabilis, вызывающий порядка 90% инфекционных заболеваний, а также P. vulgaris и P. penneri.
P. mirabilis проявляет природную устойчивость к тетрациклину, и порядка 20% его диких штаммов устойчивы к ампициллину и цефалоспоринам 1-го поколения.
P. vulgaris природно устойчив к ампициллину и первой генерации цефалоспоринов.
Клинические аспекты
Протеи выступают возбудителями порядка 10% неосложненных инфекций мочевыводящих путей, с чем могут быть связаны неудачи в лечении последних с использованием аминопенициллинов.
Как и все клинически значимые возбудители семейства Enterobacteriaceae, протей является возбудителем нозокомиальных инфекций, таких как пневмония, вплоть до сепсиса. Кроме того выступает возбудителем интраабдоминальных, а также хирургических инфекций кожи и мягких тканей, сепсиса, связанного с медицинскими вмешательствами как последствий нозокомиальной пневмонии в результате недостаточной дезинфекции, например, бронхоскопов.
Таким образом, мы видим, что, как и в предыдущем случае, проще правильно помыть руки и обработать инструменты, чем лечить это все с учетом природной и приобретенной резистентности.
Терапевтические аспекты
Как и в случае с морганеллой, нам просто необходим результат микробиологического исследования с определением чувствительности по МПК возбудителя либо результаты микробиологического мониторинга, которые помогут предположить зверей в случае неудачи ранее проводимого лечения.
В случае ампициллин-чувствительного P.mirabilis именно ампициллин может выступать препаратом первой линии. Кроме того, возможно использование цефуроксима и фторхинолонов. Обязательным аспектом лечения является его длительность. В случае неосложненных инфекций мочевыводящих путей (цистита) – не менее 3 дней, пиелонефрита – 10-14 дней, осложненных инфекций – 10-21 день. Сепсис является состоянием, требующим индивидуального подхода, но лечим не менее 14 дней.
На этом на сегодня мы закончим, но повторим одну базовую и, чего уж, наиважнейшую истину: в лечении инфекций, связанных с любым представителем семейства Enterobacteriaceae, самым главным будет являться профилактика. А именно правильное и тщательное мытье рук. Обеспечим мытье рук, не будет большинства проблем с инфекциями, вызванными указанным семейством.
