Дифендум (Difendum) инструкция по применению

Механизм действия

Дифендум содержит активный компонент диклофенак калия, обладающий выраженными анальгезирующим, противовоспалительным и жаропонижающим свойствами.

Основным механизмом действия диклофенака, установленным в исследованиях, считается торможение биосинтеза простагландинов. Простагландины играют важную роль в генезе воспаления, боли и лихорадки.

In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентным тем, которые достигаются при применении у человека, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.

Всасывание

Диклофенак быстро и полностью всасывается. После приема внутрь натощак однократной дозы, состоящей из двух капсул 12.5 мг, средняя C_max в плазме крови, составляющая 1254.5нг/мл, достигается через 20 минут (медиана T_max).

При приеме пищи скорость всасывания диклофенака может снижаться (снижение C_max, удлинение T_max) в сравнении с приемом натощак.

Поскольку около половины дозы диклофенака метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект "первого прохождения"), AUC после приема препарата внутрь почти в 2 раза меньше, чем после парентерального введения эквивалентной дозы препарата.

После многократного приема фармакокинетика препарата не меняется. При условии соблюдения рекомендованных интервалов между приемами препарата, кумуляции не отмечается.

Распределение

Связь с белками сыворотки крови - 99.7%, преимущественно с альбумином (99.4%). Кажущийся V_d составляет 0.12-0.17 л/кг.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его C_max достигается на 2-4 ч позже, чем в плазме крови. Кажущийся T_1/2 из синовиальной жидкости составляет 3-6 ч. Через 2 ч после достижения C_max в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости выше, чем в плазме крови, и ее значения остаются более высокими на протяжении периода времени до 12 ч.

Метаболизм

Метаболизм диклофенака осуществляется частично путем глюкуронизации неизменной молекулы, но и преимущественно, посредством однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращается в глюкуронидные конъюгаты. Два фенольных метаболита биологически активны, но и значительно меньшей степени, чем диклофенак.

Выведение

Общий системный клиренс диклофенака из плазмы крови составляет 263±56 мл/мин.

Конечный T_1/2 из плазмы крови составляет 1-2 ч. Четыре его метаболита, включая два активных, также характеризуются короткими T_1/2 из плазмы крови, составляющими от 1 до 3 ч. Пятый метаболит, 3'гидрокси-4'-метокси-диклофенак, имеет значительно более длительный T_1/2 из плазмы крови. Однако этот метаболит практически неактивен.

Около 60% принятой дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата неизмененной молекулы, а также в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. В неизмененном виде выводится менее 1% диклофенака. Оставшаяся часть дозы препарата выводится в виде метаболитов с желчью и калом.

Линейность/нелинейность

Зависимость абсорбции от лекарственного препарата и дозы (AUC) линейна.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Возраст. После приема препарата внутрь различий во всасывании, метаболизме или выведении лекарственного препарата, связанных с возрастом пациентов, не выявлено.

Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении рекомендованного режима дозирования кумуляции неизмененного активного вещества не отмечается. При КК менее 10 мл/мин расчетные равновесные концентрации гидроксиметаболитов диклофенака в плазме крови примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако эти метаболиты выводятся исключительно с желчью.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетика и метаболизм диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Данные доклинической безопасности

На основании доклинических данных фармакологической безопасности, токсичности многократных доз, генотоксичности, мутагенности, канцерогенного потенциала безопасности было установлено, что диклофенак в обычных дозах не создает специфической опасности для человека. В стандартизированных доклинических исследованиях безопасности на животных нет данных о тератогенных эффектах, вызываемых диклофенаком у мышей, крыс или кроликов. Диклофенак не влиял на фертильность крыс. За исключением минимального воздействия на эмбрион в дозах, токсичных для матери, воздействие на пренатальное, перинатальное и постнатальное развитие потомства не наблюдалось.

Болевой синдром различного происхождения:

• боли в мышцах и суставах (боль в спине в различных отделах позвоночника);
• головная и зубная боль;
• болевые ощущения во время менструаций.

Предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет.

Принимают внутрь. Капсулы следует принимать целиком, не разжевывая, запивая водой. Для достижения максимального терапевтического эффекта препарат следует принимать до еды.

Взрослые и дети старше 14 лет

Начальный прием 1 капсулы 25 мг или 2 капсул 12.5 мг, с последующим приемом по 1 капсуле 12.5 мг каждые 4-6 ч по мере необходимости. Для достижения более быстрого терапевтического эффекта последующая доза может быть увеличена до 2 капсул 12.5 мг.

Максимальная суточная доза составляет 75 мг - 6 капсул 12.5 мг или 3 капсулы 25 мг.

Препарат предназначен для кратковременной терапии (3-5 дней).

Препарат следует применять в минимально эффективной дозе и максимально коротким курсом. Не следует превышать рекомендованную дозу.

Пациенты пожилого возраста

Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов пожилого возраста. Ослабленным или имеющим низкую массу тела пожилым людям рекомендуется назначать препарат в минимальной эффективной дозе.

Пациенты с нарушением функции почек

Дифендум противопоказан пациентам с прогрессирующим заболеванием почек, тяжелой почечной недостаточностью (КК< 30 мл/мин/1.73м²). Следует с осторожностью применять Дифендум пациентам с хронической почечной недостаточностью (КК 30-60 мл/мин/1,73м²).

Пациенты с нарушением функции печени

Дифендум противопоказан пациентам с активным заболеванием печени, печеночной недостаточностью.

Дети и подростки

Препарат противопоказан детям до 14 лет.

Классификация частоты возникновения побочных реакций: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10000 до <1/1000); очень редко (< 1/10000); неизвестно (нет возможности оценить на основании имеющихся данных).

* Частота возникновения побочных реакций отражает данные длительного лечения с использованием высокой дозы (150 мг ежедневно). Как ожидается, частота возникновения побочных реакций будет ниже при краткосрочном лечении и низкой дозе (до 75 мг ежедневно).

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения "польза – риск" лекарственного препарата. Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного препарата через национальные системы сообщения о нежелательных реакциях государств-членов Евразийского экономического союза.

• повышенная чувствительность к диклофенаку или любому вспомогательному веществу;
• полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в т.ч. в анамнезе);
• период после проведения аортокоронарного шунтирования;
• эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) в фазе обострения, кровотечение из органов ЖКТ, перфорация органов ЖКТ;
• беременность в сроке более 20 недель (см. раздел "Беременность и лактация");
• ИБС, заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II-IV по классификации NYHA), артериальная гипертензия;
• активное заболевание печени, печеночная недостаточность (см. раздел "Особые указания");
• прогрессирующие заболевания почек, тяжелая почечная недостаточность (КК< 30 мл/мин);
• подтвержденная гиперкалиемия;
• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• детский возраст до 14 лет;
• состояния, сопровождающиеся риском развития кровотечений.

С осторожностью

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, язвенный колит и болезнь Крона вне обострения, наличие инфекции Helicobacter pylori, заболевания печени в анамнезе, печеночная порфирия, хроническая почечная недостаточность (КК 30-60 мл/мин), значительное снижение ОЦК (в т.ч. после хирургического вмешательства), пожилые пациенты (старше 65 лет) (в т.ч. получающие диуретики, ослабленные пациенты и с низкой массой тела), бронхиальная астма, цереброваскулярные заболевания, дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, длительное использование НПВП, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка и смешанное заболевание соединительной ткани), одновременный прием ГКС (в т.ч. преднизолона), антикоагулянтов (в т.ч. варфарина), антиагрегантов (в т.ч. ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (в т.ч. циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина), беременность в сроке до 20 недель.

Беременность

Клинических исследований по изучению эффекта диклофенака в период беременности не проводилось. Поэтому в I и II триместрах беременности препарат назначают только в том случае, если потенциальная польза для здоровья матери превышает риск для плода. Не следует применять НПВП женщинам с 20-й недели беременности в связи с возможным развитием маловодия и/или патологии почек у новорожденных (неонатальная почечная дисфункция).

Грудное вскармливание

Диклофенак, как и другие НПВП, проникает в материнское молоко в небольших количествах. Поэтому диклофенак не рекомендуется применять при вскармливании грудью для предотвращения нежелательных эффектов у ребенка.

Фертильность

Диклофенак, как и другие НПВП, может оказывать отрицательное влияние на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется применять препарат женщинам, планирующим беременность. Следует обдумать прекращение приема диклофенака женщинам, испытывающим затруднения с зачатием или бесплодием.

Общие меры предосторожности

При приеме НПВП существует вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения, язвы желудочно-кишечного тракта, иногда осложняющейся перфорацией, без предшествующих предупреждающих симптомов или наличия подобных приступов в анамнезе пациента. Данные осложнения могут иметь серьезные последствия особенно для пожилых людей. При возникновении таких симптомов препарат следует немедленно отменить.

Воздействие на ЖКТ

Риск развития желудочно-кишечных кровотечений повышается при увеличении доз НПВП у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно в случае осложнения заболевания кровотечением и перфорацией, а также у пациентов пожилого возраста. Для уменьшения риска возникновения осложнений терапию следует начинать и проводить минимально эффективными дозами с учетом возможности применения комбинированной терапии с использованием протекторных средств (например, ингибиторов протонного насоса или мизопростола).

При назначении диклофенака пациентам с имеющейся патологией ЖКТ (язвой, кровотечениями, перфорацией) в анамнезе необходимо проводить терапию при тщательном медицинском наблюдении и соблюдении особой осторожности. Осторожность рекомендуется соблюдать пациентам, которые одновременно принимают лекарственные препараты, которые могут увеличить риск появления язв или кровотечений ЖКТ, такие как системные ГКС, антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Пациентам с язвенным колитом или болезнью Крона терапию следует проводить под тщательным медицинским наблюдением, так как в результате приема диклофенака может происходить обострение этих заболеваний.

Гиперчувствительность

Применение диклофенака должно быть прекращено при первых признаках появления кожной сыпи, поражений слизистых оболочек и при возникновении других признаков повышенной чувствительности.

Во время применения диклофенака, так же как и других НПВП, в редких случаях может возникать аллергия, в т.ч. анафилактические/анафилактоидные реакции у пациентов, которые раньше не применяли диклофенак.

Диклофенак, так же как и другие НПВП, в связи с фармакологическим действием может маскировать симптомы, характерные для инфекционных заболеваний.

Следует избегать одновременного применения диклофенака с системными НПВП (в т.ч. селективными ингибиторами ЦОГ-2), поскольку нет данных, подтверждающих благоприятный эффект в результате синергизма, а также отсутствуют данные о возможных побочных эффектах.

Воздействие на печень, желчный пузырь и протоки

При назначении диклофенака пациентам с нарушенной функцией печени необходимо проводить тщательный мониторинг, поскольку состояние таких пациентов может ухудшиться. Во время применения препарата, как и других НПВП, может повышаться активность одного или нескольких печеночных ферментов. Поэтому при длительной терапии препаратом показано регулярное исследование функции печени. Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются, или, если развиваются жалобы или симптомы, указывающие на заболевание печени, а также в том случае, если возникают другие побочные явления (например, эозинофилия, сыпь и т.п.), препарат следует отменить. Необходимо иметь в виду, что гепатит на фоне приема диклофенака может возникнуть без продромальных явлений.

Следует соблюдать осторожность пациентам с печеночной порфирией, поскольку прием диклофенака может спровоцировать приступ.

Воздействие на почки

Поскольку на фоне применения НПВП сообщалось о задержке жидкости и появлении отеков, особую осторожность рекомендуется соблюдать пациентам с нарушениями функций почек и сердца, с артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, при одновременном приеме диуретиков или лекарств, оказывающих существенное воздействие на функцию почек, а также пациентам, у которых имеется значительное уменьшение объема циркулирующей плазмы крови любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. В таких случаях при использовании диклофенака в качестве меры предосторожности рекомендуется проводить мониторинг функции почек. После прекращения терапии показатели функции почек обычно нормализуются.

Гематологические эффекты

Дифендум рекомендуется применять в течение нескольких дней. При назначении препарата на более продолжительное время показан систематический контроль картины периферической крови.

Дифендум, как и другие НПВП, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов, поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходим тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей.

Препараты с действующим веществом диклофенак повышают риск развития сердечно-сосудистых тромбозов (включая инфаркт миокарда и инсульт).

Чтобы свести к минимуму потенциальный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, принимающих НПВП, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска, дозу следует подбирать индивидуально, начиная с минимальной эффективной дозы, и следует принимать в течение как можно меньшего срока.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения возможно некоторое снижение скорости психомоторных реакций. Пациентам, испытывающим во время приема препарата головокружение или другие неприятные ощущения со стороны ЦНС, включая нарушения зрения, не следует водить автомобиль или управлять механизмами.

Симптомы: при остром отравлении нестероидными противовоспалительными средствами терапевтические меры направлены, главным образом, на поддержание жизненно важных функций организма и устранение симптомов отравления.

Лечение: симптоматическое лечение проводится при повышении АД, развитии почечной недостаточности, судорог, угнетения дыхания, осложнений со стороны ЖКТ.

Специфические меры, такие как введение диуретиков, диализ, введение инфузионных растворов, являются малоэффективными при выведении из организма НПВС по причине высокого уровня связывания их с белками плазмы крови.

В случае подозрения на отравление диклофенаком следует принять активированный уголь и сделать промывание желудка.

Литий. При одновременном приеме диклофенак может повышать концентрацию лития в плазме крови.

Дигоксин. При одновременном приеме диклофенак может повышать концентрацию дигоксина в плазме крови.

Диуретические и гипотензивные средства. Диклофенак, так же как и другие НПВП, при одновременном приеме с диуретическими или гипотензивными средствами (например, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ) может уменьшать выраженность гипотензивного действия. Поэтому эта комбинация лекарственных препаратов должна использоваться с осторожностью, а АД у таких пациентов (особенно пожилых) должно регулярно измеряться. Пациенты должны получать достаточно жидкости; из-за увеличения риска нефротоксичности после начала комбинированного лечения и периодически в ходе лечения следует наблюдать за функцией почек, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ. Одновременное применение с калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может приводить к повышению концентрации калия в сыворотке крови, поэтому содержание калия в крови следует часто проверять.

НПВП и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может увеличивать частоту возникновения нежелательных явлений со стороны ЖКТ.

Антикоагулянты и антиагреганты. Требуется соблюдение особой осторожности, поскольку при одновременном приеме диклофенака с этими препаратами возрастает риск кровотечений.

СИОЗС. Одновременное применение диклофенака и других системных НПВП и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может увеличивать риск возникновения желудочных кровотечений.

Гипогликемические препараты. В клинических исследованиях установлено, что возможно одновременное применение диклофенака и гипогликемических препаратов для приема внутрь, при этом эффективность последних не изменяется. Однако известны отдельные случаи развития как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы гипогликемических препаратов во время применения диклофенака.

Метотрексат. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП менее чем за 24 ч до или после приема метотрексата, так как в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие.

Циклоспорин. Влияние НПВП на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина.

Антибактериальные средства, производные хинолона. Имеются отдельные сообщения о развитии судорог у больных, получавших одновременно производные хинолона и НПВП.

Взаимодействие с пищевыми продуктами. Уровень всасывания диклофенака снижается при приеме его вместе с едой. По этой причине не рекомендуется принимать препарат непосредственно во время или сразу же после еды.

Мощные ингибиторы изофермента CYP2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при назначении диклофенака вместе с ингибиторами CYP2C9 (такими как вориконазол), так как это может привести к значительному повышению плазменной концентрации диклофенака и его воздействию вследствие ингибирования метаболизма диклофенака.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина и диклофенака рекомендуется проводить мониторинг плазменной концентрации фенитоина вследствие возможного усиления эффекта фенитоина.

Мифепристон. НПВС не следует использовать в течение 8-12 дней после введения мифепристона.

При одновременном применении с цефамандолом, цефоперазоном, цефотетаном, вальпроевой кислотой, пликамицином увеличивается частота развития гипопротромбинемии.