ГИДРОМОРФОН (HYDROMORPHONE) ОПИСАНИЕ

Опиоидный анальгетик, производное фенантрена, является полусинтетическим производным морфина. По анальгезирующей активности превосходит морфин. Оказывает фармакологическое действие главным образом на ЦНС и гладкую мускулатуру, включая ЖКТ. Гидроморфон является преимущественно агонистом μ-рецепторов и обладает слабым аффинитетом к κ-рецепторам. Анальгезирующий эффект обусловлен связыванием гидроморфона с μ-рецепторами ЦНС. При приеме внутрь гидроморфон примерно в 5 раз (по некоторым оценкам в 2-10 раз) сильнее морфина (при одинаковых по массе дозах).

Гидроморфон оказывает прямое влияние на дыхательный центр в ЦНС и поэтому способен вызывать угнетение дыхания.

Вследствие прямой стимуляции хеморецепторов рвотного центра в заднем отделе продолговатого мозга гидроморфон способен вызывать тошноту и рвоту.

Гидроморфон замедляет моторику ЖКТ, что связано с увеличением тонуса гладкой мускулатуры, вследствие этого может возникать запор.

После приема внутрь T_max и биодоступность гидроморфона зависят от применяемой лекарственной формы. Подвергается эффекту "первого прохождения" через печень. Связывание с белками плазмы составляет 8-19%. После приема внутрь или в/в введения плазменный T_1/2 составляет около 2.5 ч. Широко распределяется в тканях организма. Проникает через плацентарный барьер. Выделяется с грудным молоком. Интенсивно метаболизируется в печени путем глюкуронизации. Выводится с мочой главным образом в виде конъюгированного гидроморфона, дигидроизоморфина и дигидроморфина.

Дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от применяемой лекарственной формы, состояния пациента, от анальгезирующего препарата, который пациент получал перед гидроморфоном, а также от препаратов, который пациент получает одновременно.

В зависимости от эффективности, дозу можно увеличивать, учитывая значение максимальной терапевтической дозы гидроморфона для применяемой лекарственной формы.

Отмена гидроморфона проводится постепенно. У пациентов, которые имеют физическую зависимость от опиоидов и ежедневно принимают гидроморфон, резкая отмена может привести к развитию синдрома отмены. Поэтому при необходимости прекращения лечения дозу следует снижать на 50% каждые 2 дня до достижения минимальной дозы, после этого лечение можно безопасно прекратить. При появлении симптомов отмены дозу следует немного увеличить до исчезновения симптомов отмены опиоидов. После этого снижение дозы гидроморфона следует возобновить с более длительными интервалами, или предварительно перевести пациента на эквивалентную анальгетическую дозу другого опиоида и затем продолжить снижение дозы.

Со стороны пищеварительной системы: запор, тошнота, рвота, сухость во рту, диарея, боль в животе, диспепсия, дисфагия, метеоризм, вздутие живота, геморрой, гематохезия, нарушения стула, кишечная непроходимость, дивертикул, отрыжка, нарушение моторики ЖКТ, перфорация толстой кишки, повышение активности ферментов поджелудочной железы, анальная трещина, безоар, дуоденит, непроходимость кишечника, нарушение опорожнения желудка, болезненные дефекации, гастроэнтерит, дивертикулит, желчная колика.

Со стороны нервной системы: сонливость, головная боль, головокружение, ухудшение памяти, гипестезия, парестезии, миоклонус, нарушение координации, тремор или непроизвольные мышечные сокращения, седативный эффект, нарушение внимания, дисгевзия, дискинезия, обмороки, дизартрия, нарушение равновесия, затемнение сознания, гиперестезия, энцефалопатия, когнитивные расстройства, психомоторная гиперактивность, судороги, гиперрефлексия.

Со стороны психики: бессонница, тревога, спутанность сознания, нервозность, нарушения сна, депрессия, изменение настроения, беспокойство, галлюцинации, снижение либидо, паническая атака, паранойя, агрессия, плач, апатия, толерантность к гидроморфону, дисфория, эйфория, зависимость.

Со стороны органа зрения: зрительные расстройства, такие как ухудшение зрения, миоз, диплопия сухость глаз.

Со стороны органа слуха и равновесия: зрительные расстройства, такие как ухудшение зрения, головокружение.

Со стороны дыхательной системы: одышка, дыхательная недостаточность, ринорея, гипоксия, бронхоспазм, гипервентиляция, чиханье, угнетение дыхания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, сердцебиение, экстрасистолия, брадикардия, артериальная гипотензия, покраснение, артериальная гипертензия.

Со стороны обмена веществ: уменьшение массы тела, анорексия, обезвоживание, повышенный аппетит, задержка жидкости, гиперурикемия.

Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи, дизурия, нарушение мочеиспускания, затрудненное начало мочеиспускания, поллакиурия.

Со стороны кожи и подкожных тканей: гипергидроз, зуд, сыпь, экзема, покраснение лица/эритема.

Со стороны костно-мышечной системы: мышечные спазмы, боль в спине, боль в суставах, боль в конечностях, боль в мышцах.

Со стороны эндокринной системы: гипогонадизм.

Со стороны репродуктивной системы: эректильная дисфункция/импотенция, сексуальная дисфункция.

Со стороны лабораторных показателей: снижение насыщения крови кислородом, снижение концентрации калия в крови, повышение активности печеночных ферментов, повышение уровня амилазы в крови, снижение уровня тестостерона в крови.

Общие реакции: астения, отеки, синдром отмены, гипертермия, боль, дискомфорт в груди, озноб, недомогание, чувство дискомфорта, затруднение при ходьбе, ощущение беспокойства, абстиненция, ощущение опьянения, ощущение жара и холода, гипотермия.

Прочие: падения, ушибы.

Заболевания, которые могут вызвать нарушения проходимости ЖКТ, синдром слепой кишечной петли, непроходимость ЖКТ; для лечения острой или послеоперационной боли; тяжелые нарушения функции печени; дыхательная недостаточность; острая боль в животе неясной этиологии; астматический статус; кома; лечение ингибиторами МАО, а также период менее 14 дней после их отмены; сопутствующее лечение бупренорфином, налбуфином или пентазоцином; детский возраст; применение во время родов и родоразрешения; повышенная чувствительность к гидроморфону.

Клинических данных о применении гидроморфона при беременности нет. Риск тератогенного действия на плод при применении гидроморфона при беременности не изучен. Гидроморфон не следует применять при беременности и при родах из-за нарушения сократительной способности матки и риска угнетения дыхания новорожденного. У новорожденных, матери которых получали длительное лечение опиоидами, может наблюдаться абстинентный синдром.

Гидроморфон в низких концентрациях выделяется с грудным молоком у человека. Не следует применять гидроморфон в период грудного вскармливания.

С особой осторожностью следует применять гидроморфон у пациентов со значительно сниженным дыхательным резервом или уже имеющимся угнетением дыхания, у пациентов с ХОБЛ, при травмах головы, хронических запорах, у пациентов с воспалительными или обструктивными заболеваниями кишечника, острым вторичным панкреатитом вследствие заболевания желчевыводящих путей, в случае планируемой операции на желчевыводящих путях.

С осторожностью и в уменьшенной дозе следует применять гидроморфон у пациентов с почечной недостаточностью, с легкой и умеренной печеночной недостаточностью, недостаточностью функции коры надпочечников, микседемой, гипотиреозом, гипертрофией предстательной железы и сужением уретры, с угнетением функций ЦНС, кифосколиозом, токсическим психозом, алкоголизмом, лекарственной зависимостью, делирием, судорогами, у пациентов пожилого возраста.

Угнетение дыхания является наиболее серьезным побочным эффектом опиоидных анальгетиков, который чаще развивается при передозировке, у пациентов пожилого возраста, инвалидов, при заболеваниях, сопровождающихся гипоксией или гиперкапнией, когда даже средние дозы опиоидов могут вызывать опасное угнетение дыхания. Хотя сильная боль противодействует вызываемому опиоидами угнетению дыхания, этот эффект может быстро проявиться, если боль внезапно значительно уменьшится.

Вызываемое опиоидными анальгетиками угнетение дыхания с накоплением диоксида углерода и вторичным повышением давления спинномозговой жидкости может быть усилено при наличии травмы головы или повышенного внутричерепного давления. Эффекты опиоидов могут маскировать неврологические симптомы дальнейшего повышения внутричерепного давления у больных с травмой головы.

Одновременное применение гидроморфона и других опиоидных анальгетиков сопровождается повышением риска развития дыхательной недостаточности. Поэтому при одновременном применении других анальгетиков важно уменьшить дозу гидроморфона.

Гидроморфон, как и другие опиоидные анальгетики, способен вызывать тяжелую артериальную гипотензию у пациентов с нестабильной гемодинамикой из-за уменьшения ОЦК или сопутствующего применения таких препаратов, как фенотиазин и общие анестетики.

У пациентов, у которых предполагается проведение местной анестезии или использование других методов, нарушающих проведение болевых импульсов, не следует применять гидроморфон за 24 ч до процедуры.

При плановой хордотомии или других хирургических вмешательствах с целью уменьшения боли гидроморфон не следует применять в течение 24 ч после операции. В последующем, при необходимости, новая доза гидроморфона должна быть подобрана в соответствии с изменившейся потребностью в обезболивании.

При применении гидроморфона возможны запоры, поэтому в период лечения следует рассмотреть возможность профилактического применения слабительных. Клинические состояния или лекарственные препараты, которые резко и сильно сокращают время прохождения пищи через кишечник, могут приводить к ослаблению всасывания гидроморфона при приеме внутрь, вследствие этого у пациентов, имеющих физическую зависимость от опиоидов, могут появляться симптомы отмены. При подозрении на развитие паралитической кишечной непроходимости в период применения гидроморфона, его следует отменить.

Прием гидроморфона может маскировать симптомы и затруднять диагностику при симптомокомплексе "острый живот". Поэтому перед началом лечения важно убедиться в отсутствии у пациента кишечной непроходимости.

Гидроморфон также может повышать давление в желчевыводящих путях из-за спазма сфинктера Одди.

Лечение больных с печеночной или почечной недостаточностью средней степени тяжести следует начинать со сниженной дозы и с тщательным наблюдением за больным в период повышения дозы. При почечной недостаточности тяжелой степени также следует рассмотреть возможность увеличения интервала между применением гидроморфона. При применении гидроморфона в поддерживающих дозах таким пациентам требуется тщательный клинический контроль.

У пациентов пожилого возраста, т.к. в этой возрастной группе повышен риск развития побочных реакций со стороны ЦНС (спутанность сознания), со стороны пищеварительной системы, со стороны функции почек. Одновременное применение других лекарственных препаратов, особенно трициклических антидепрессантов, повышает риск развития спутанности сознания и запоров. У этой категории пациентов часто имеются заболевания предстательной железы и мочевыводящих путей, что повышает риск задержки мочи. У пациентов пожилого возраста начальную дозу гидроморфона следует уменьшить.

Физическая зависимость - это состояние адаптации, характеризующееся появлением специфических симптомов отмены опиоидов при резкой отмене или снижении дозы препарата, уменьшении концентрации препарата в крови и/или при введении антагониста. Опиоидная абстиненция, или синдром отмены, проявляется некоторыми или всеми из следующих симптомов: беспокойство, слезотечение, ринорея, зевота, потливость, озноб, расширение зрачков, боль в мышцах, мидриаз, раздражительность, тревожность, боль в пояснице, боль в суставах, слабость, спазмы в животе, бессонница, тошнота, потеря аппетита, рвота, диарея, повышение АД, увеличение частоты дыхания или сердцебиение. В целом, опиоиды нельзя отменять резко.

У пациентов с алкоголизмом, с лекарственной зависимостью повышена частота развития толерантности к опиоидам и психической зависимости.

Этанол усиливает седативный эффект гидроморфона, поэтому пациенты должны избегать употребления алкоголя и приема лекарственных препаратов, содержащих этанол, во время лечения гидроморфоном.

Применение гидроморфона дает положительную реакцию при допинг-контроле у спортсменов.

Передозировка опиоидами проявляется угнетением дыхания, сонливостью, которая усиливается до ступора и комы, мышечной вялостью, холодной кожей, узкими зрачками и, иногда, тахикардией и артериальной гипотензией. При тяжелой передозировке возникают апноэ, циркуляторный коллапс, остановка сердца, которые могут вызвать смерть пациента. При лечении передозировки основное внимание необходимо уделять восстановлению нормального дыхания, скорейшему выведению лекарственного вещества из организма и устранению его активности.

Антагонисты опиоидов не следует применять при отсутствии вызванного опиоидами, клинически значимого угнетения дыхания или падения АД. Антагонисты опиоидов следует с осторожностью применять у пациентов с физической зависимостью от гидроморфона, т.к. быстрое устранение действия опиоида, включая гидроморфон, может вызвать симптомы отмены.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Гидроморфон способен существенно повлиять на способность к управлению транспортными средствами и движущимися механизмами. Это влияние особенно вероятно в начале лечения, после повышения дозы или смены препарата.

При одновременном применении опиоидных анальгетиков с ингибиторами МАО возможно возбуждение или угнетение ЦНС, артериальная гипотензия или артериальная гипертензия.

Применение гидроморфона совместно с агонистами/антагонистами морфина (бупренорфином, налбуфином, пентазоцином) может приводить к ослаблению анальгезирующего действия за счет конкурентной блокады рецепторов, это может повышать риск развития симптомов отмены. Данные комбинации противопоказаны.

Применение гидроморфона одновременно с препаратами, угнетающими ЦНС, в частности, снотворными, седативными средствами, общими анестетиками, антипсихотическими средствами (нейролептиками), этанолом может оказывать аддитивное угнетающее действие, в т.ч. на дыхание. Кроме того, может наблюдаться падение АД, выраженное седативное действие вплоть до развития комы. При необходимости применения подобных комбинаций следует уменьшить дозу одного или обоих препаратов.

Гидроморфон, как и другие опиоиды, способен усиливать блокаду нервно-мышечной передачи, вызываемую миорелаксантами, при данной комбинации возможно усиление угнетающего действия на дыхание.