Микомакс^® (Mycomax^®) инструкция по применению

Противогрибковый препарат группы триазола. Селективный ингибитор синтеза стеролов в мембранах клеток грибов.

Препарат эффективен при оппортунистических микозах, активен в отношении Candida spp., Cryptococcus neoformans, Micosporum spp. и Trichophyton spp. Показана также активность флуконазола на моделях эндемичных микозов, включая инфекции, вызванные Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

Флуконазол не рекомендуется назначать при лечении аспергиллезов и зигомикозов.

Всасывание

После приема внутрь флуконазол хорошо всасывается из ЖКТ, уровни его концентрации в плазме и относительная биодоступность превышают 90% от уровней концентрации флуконазола, вводимого в/в. Одновременный прием пищи не оказывает влияния на всасывание препарата. После приема препарата внутрь натощак C_max флуконазола в плазме отмечается через 30-90 мин.

Распределение

Уровни концентрации флуконазола в плазме находятся в прямой пропорциональной зависимости от введенной дозы, уровень 90% равновесной концентрации в плазме при приеме 1 раз/сут достигается к 4-5 дню лечения препаратом.

Введение начальной ударной дозы (в первый день лечения), в 2 раза превышающей обычную суточную дозу, позволяет достичь уровня 90% равновесной концентрации в плазме ко вторым суткам лечения препаратом.

V_d флуконазола при приеме внутрь приближается к общему содержанию воды в организме.

Связывание с белками плазмы составляет 11-12%.

Флуконазол хорошо проникает в ткани, во все биологические жидкости организма, уровни его концентрации в слюне и мокроте аналогичны уровням концентрации в плазме. Содержание флуконазола в спинномозговой жидкости у больных грибковым менингитом достигает приблизительно 80% от уровня его содержания в плазме.

В эпидермисе, дерме, выделяющейся потовой жидкости достигаются концентрации, превышающие сывороточные. Флуконазол накапливается в роговом слое эпидермиса. При однократном приеме суточной дозы 50 мг концентрация флуконазола через 12 дней составила 73 мкг/г, а через 7 дней после окончания лечения - 5.8 мкг/г. При применении в дозе 150 мг 1 раз в неделю концентрация флуконазола в роговом слое эпидермиса составляла 23.4 мкг/г, а через 7 дней после приема второй дозы – 7.1 мкг/г. Концентрация флуконазола в ногтях после 4-месячного применения препарата в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляла 4.05 мкг/г в здоровых ногтях, 1.8 мкг/г – в пораженных ногтях. Флуконазол определяется в ногтях через 6 мес после окончания курса лечения.

Метаболизм

Метаболитов в периферической крови не обнаружено.

Выведение

Флуконазол выводится в основном почками, до 80% введенной дозы выводится с мочой в неизмененном виде. Клиренс флуконазола прямо пропорционален клиренсу креатинина. T_1/2 флуконазола - 30 ч.

Длительный T_1/2 позволяет однократно назначать препарат при вагинальном кандидозе и применять препарат 1 раз/сут или 1 раз в неделю при курсовом лечении по другим показаниям.

Лечение и профилактика заболеваний, вызванных чувствительными к флуконазолу грибами:

• криптококкоз, включая криптококковый менингит и другие локализации данной инфекции (легкие, кожа) как у пациентов с нормальным иммунным ответом, так и у пациентов с различными формами иммунодепрессивных состояний (в т.ч. больных СПИД, при трансплантации органов); препарат можно применять для профилактики криптококковой инфекции у больных СПИД;
• генерализованный кандидоз, включая кандидемию, диссеминированный кандидоз и другие формы инвазивных кандидозных инфекций (инфекции брюшины, эндокарда, глаз, дыхательных путей, мочевых путей). Лечение можно проводить у больных со злокачественными новообразованиями, у больных ОИТ, получающих курс цитостатической или иммунодепрессивной терапии, а также при наличии других факторов, предрасполагающих к развитию кандидоза;
• кандидоз слизистых оболочек, включая поражение слизистой оболочки полости рта и глотки (в т.ч. атрофический кандидоз полости рта, связанный с ношением зубных протезов), пищевода, неинвазивные бронхолегочные кандидозы, кандидурия, кандидоз кожи; профилактика рецидива орофарингеального кандидоза у больных СПИД;
• генитальный кандидоз, включая вагинальный кандидоз (острый и хронический рецидивирующий), профилактическое применение с целью уменьшения частоты рецидивов вагинального кандидоза (3 и более эпизодов в год); кандидозный баланит;
• микозы кожи, включая микозы стоп, тела, паховой области; отрубевидный лишай; онихомикоз;
• глубокие эндемические микозы, включая кокцидиоидомикоз, паракокцидиоидомикоз, споротрихоз и гистоплазмоз у больных с нормальным иммунитетом;
• профилактика грибковых поражений у больных со злокачественными новообразованиями, предрасположенных к подобным инфекциям в результате химиотерапии цитостатиками или лучевой терапии.

Препарат в форме капсул предназначен для применения у взрослых, подростков, у детей в возрасте старше 3 лет. Капсулы следует проглатывать целиком независимо от времени приема пищи, запивая достаточным количеством жидкости.

Сироп отмеривают с помощью прилагаемого мерного стаканчика. Наполненный мерный стаканчик содержит 20 мл сиропа. Препарат рекомендуется подержать во рту в течение около 2 мин (полоскание), затем проглотить.

Флакон с сиропом закрыт специальной крышкой, препятствующей открыванию флакона детьми. Для того, чтобы открыть флакон, следует с некоторым усилием нажать на крышку и затем повернуть ее в направлении против движения часовой стрелки. После приема препарата крышку следует плотно закрыть, поворачивая ее в обратном направлении.

Применение у взрослых

При криптококковом менингите и криптококковой инфекции другой локализации препарат назначают в дозе 400 мг 1 раз/сут в первый день лечения, далее переходят на поддерживающую дозу 200-400 мг 1 раз/сут. Продолжительность курса лечения при криптококковых инфекциях зависит от клинической эффективности, подтвержденной данными микологического исследования, при криптококковом менингите продолжительность курса лечения составляет не менее 6-8 недель.

Для профилактики рецидива криптококкового менингита у больных СПИД после завершения полного курса первичного лечения препарат назначают в дозе 200 мг/сут в течение длительного времени.

При кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных инфекциях доза обычно составляет 400 мг в первые сутки, а затем - по 200 мг. При недостаточной эффективности доза препарата может быть увеличена до 400 мг/сут. Длительность терапии зависит от клинической эффективности.

При кандидозе полости рта и глотки препарат назначают по 50-100 мг (10-20 мл сиропа) 1 раз/сут, продолжительность курса лечения - 7-14 дней. При необходимости у больных с выраженным снижением иммунитета лечение может быть более длительным.

При атрофическом кандидозе полости рта, связанном с ношением зубных протезов, препарат назначают по 50 мг 1 раз/сут в течение 14 дней в сочетании с местными антисептическими средствами для обработки протеза.

Для профилактики рецидива кандидоза полости рта и глотки у больных СПИД после завершения курса основного лечения препарат назначают в дозе 150 мг 1 раз в неделю.

При кандидозе другой локализации (за исключением генитального), например эзофагите, неинвазивном бронхолегочном поражении, кандидурии, кандидозе слизистых оболочек и кожи, эффективная суточная доза обычно составляет 50-100 мг при длительности лечения 14-30 дней.

При лечении вагинального кандидоза флуконазол назначают в дозе 150 мг однократно. С целью снижения частоты рецидивов вагинального кандидоза препарат может быть назначен повторно в дозе 150 мг 1 раз/мес после окончания менструации. Продолжительность курса лечения определяется индивидуально, может варьировать в пределах от 4 до 12 мес. В ряде случаев возможно более частое назначение препарата.

При лечении кандидозного баланита препарат назначают однократно в дозе 150 мг.

Для профилактики кандидоза рекомендуемая доза определяется индивидуально, в зависимости от риска развития грибковой инфекции и может варьировать в пределах от 50 до 400 мг (10-80 мл сиропа) 1 раз/сут. У больных с высоким риском генерализованной инфекции (например, у пациентов с ожидаемой выраженной или длительной нейтропенией) рекомендуемая доза составляет 400 мг 1 раз/сут. Прием препарата назначают за несколько дней до предполагаемой нейтропении; после повышения числа нейтрофилов до 1000 клеток/мкл лечение продолжают еще в течение 7 суток.

При микозах кожи, включая микозы стоп, кожи паховой области и кандидозах кожи, рекомендуемая доза составляет 150 мг 1 раз в неделю или 50 мг 1 раз/сут. Продолжительность лечения составляет, как правило, 2-4 недели, однако в случае микоза стоп может потребоваться более длительная терапия (до 6 недель).

При лечении отрубевидного лишая препарат назначают в дозе 300 мг 1 раз/нед. в течение 2 недель, некоторым больным требуется третья доза 300 мг/нед., в то время как в части случаев оказывается достаточно однократного приема 300-400 мг; альтернативной схемой лечения является применение по 50 мг 1 раз/сут в течение 2-4 недель.

При онихомикозе рекомендуемая доза составляет 150 мг 1 раз в неделю. Лечение следует продолжать до замещения инфицированного ногтя (вырастания неинфицированного ногтя). Для повторного роста ногтей на пальцах кистей и стоп в норме требуется 3-6 месяцев и 6-12 месяцев соответственно.

При глубоких эндемических микозах может потребоваться применение препарата в дозе 200-400 мг/сут, продолжительность курса лечения может составить до 2 лет. Продолжительность курса лечения определяется индивидуально, составляя, как правило, 11-24 мес при кокцидиоидомикозе, 2-17 мес - при паракокцидиомикозе, 1-16 мес - при споротрихозе и 3-17 мес - при гистоплазмозе.

Применение у детей

Продолжительность курса лечения у детей такая же, как и при сходных инфекциях у взрослых, зависит от клинического и микологического эффекта. У детей препарат не следует назначать в суточной дозе, превышающей таковую у взрослых. Препарат применяют ежедневно 1 раз/сут.

При кандидозе слизистых оболочек рекомендуемая доза составляет 3 мг/кг/сут. В первые сутки лечения может быть назначена ударная доза 6 мг/кг/сут, позволяющая добиться более быстрого достижения постоянных равновесных концентраций.

Для лечения генерализованного кандидоза и криптококковых инфекций рекомендуемая доза составляет 6-12 мг/кг/сут, в зависимости от тяжести заболевания.

Для профилактики грибковых инфекций у детей со сниженным иммунитетом, риск развития грибковой инфекции у которых связан с нейтропенией, обусловленной проведением цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии, препарат назначают в дозе 3-12 мг/кг/сут, в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении.

У детей с нарушением функции почек суточную дозу препарата следует уменьшить в соответствии со степенью выраженности почечной недостаточности (в той же пропорциональной зависимости, как у взрослых).

У новорожденных отмечается замедленное выведение флуконазола. В течение первых 2 недель жизни ребенка режим дозирования препарата, рассчитываемый в мг/кг, такой же, как для детей более старшего возраста, препарат следует вводить с интервалом в 72 ч. В течение последующих 2-4 недель препарат вводят в той же дозе с интервалом в 48 ч.

Применение у пациентов пожилого возраста

При отсутствии признаков нарушения функции почек следует придерживаться обычного режима дозирования препарата. При нарушении функции почек (КК<50 мл/мин) режим дозирования следует скорректировать, как это указано ниже.

Применение у пациентов с нарушением функции почек

Флуконазол выводится преимущественно с мочой в неизмененном виде. При однократном приеме препарата изменения дозы не требуется. При повторном назначении препарата больным с нарушенной функцией почек следует сначала ввести ударную дозу 50-400 мг. Если КК > 50 мл/мин, то препарат применяют в обычной дозе (100% рекомендуемой дозы). При КК от 11 до 50 мл/мин применяется доза, равная 50% рекомендуемой. Пациентам, у которых гемодиализ проводится регулярно, одну дозу препарата назначают после каждого сеанса гемодиализа.

Со стороны пищеварительной системы: изменения вкуса, рвота, тошнота, диарея, метеоризм, боли в животе; редко - нарушение функции печени (желтуха, гепатит, гепатонекроз, гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ).

Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение; редко - судороги.

Со стороны системы кроветворения: редко - лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз.

Аллергические реакции: кожная сыпь; редко - злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), анафилактоидные реакции.

Со стороны обмена веществ: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипокалиемия.

• одновременный прием астемизола, терфенадина и других препаратов, удлиняющих интервал QT;
• детский возраст до 3 лет (для препарата в форме капсул);
• повышенная чувствительность к флуконазолу или близким по структуре азольным соединениям, другим компонентам препарата.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с печеночной и/или почечной недостаточностью, одновременно с потенциально гепатотоксическими препаратами, у пациентов с алкоголизмом; у детей в возрасте до 6 мес (для препарата в форме сиропа).

Применение препарата при беременности не рекомендуется, за исключением случаев тяжелых генерализованных и потенциально опасных для жизни грибковых инфекций, когда ожидаемая польза лечения превосходит потенциальный риск для плода или новорожденного.

Флуконазол определяется в грудным молоке в такой же концентрации как и в плазме, поэтому при необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Препарат в форме капсул предназначен для применения у детей в возрасте старше 3 лет.

С осторожностью следует применять препарат в форме сиропа у детей в возрасте до 6 мес.

Лечение препаратом следует начинать до получения результатов посева и других лабораторных исследований, но после получения данных микологического исследования следует соответствующим образом скорректировать схему лечения. Лечение необходимо продолжать до появления клинико-гематологической ремиссии. Преждевременное прекращение лечения приводит к рецидивам заболевания.

В ходе лечения препаратом необходимо контролировать показатели крови, функции почек и печени. В случаях гепатотоксических эффектов, обусловленных приемом флуконазола, не было отмечено явной зависимости их от суточной дозы, продолжительности курса лечения, пола и возраста больных. Гепатотоксическое действие флуконазола обычно носило обратимый характер, признаки его исчезали после прекращения терапии. В редких случаях применение флуконазола сопровождалось токсическим поражением печени, в т.ч. с летальным исходом, главным образом у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

При появлении клинических признаков поражения функции печени, которые могут быть обусловлены приемом препарата, лечение флуконазолом следует прекратить.

Больные СПИД более склонны к развитию тяжелых кожных реакций при применении многих препаратов. В тех случаях, когда у пациентов с поверхностной грибковой инфекцией развивается сыпь и она расценивается как определенно связанная с флуконазолом, препарат следует отменить. При появлении сыпи у пациентов с инвазивными/системными микозами дальнейшее лечение следует проводить под строгим контролем, при появлении буллезных изменений или многоформной эритемы препарат следует отменить.

С осторожностью следует применять препарат одновременно с цизапридом, рифабутином или другими препаратами, метаболизирующимися при участии изоферментов системы цитохрома P₄₅₀.

Симптомы: галлюцинации и параноидальное поведение.

Лечение: при передозировке или случайном приеме препарата необходимо промыть желудок, срочно обратиться к врачу. Проведение симптоматической терапии, форсированный диурез. При гемодиализе в течение 3 ч концентрация флуконазола в плазме крови снижается приблизительно на 50%.

При одновременном применении флуконазола и антикоагулянтов группы кумарина (варфарин, пелентан) отмечается увеличение протромбинового времени (в среднем на 12%). В связи с этим рекомендуется тщательно контролировать протромбиновое время у пациентов, получающих препарат в сочетании с кумариновыми антикоагулянтами.

Флуконазол увеличивает T_1/2 из плазмы пероральных гипогликемических средств – производных сульфонилмочевины (хлорпропамид, глибенкламид, глипизид, толбутамид). Совместное применение Микомакса и пероральных гипогликемических средств у пациентов с сахарным диабетом допускается, однако врач должен иметь в виду возможность развития гипогликемии.

При одновременном применении флуконазола и фенитоина возможно повышение концентрации последнего в плазме крови до клинически значимой величины. Поэтому при необходимости комбинированной терапии следует мониторировать концентрацию фенитоина в плазме крови и корректировать его дозу с целью поддержания уровня фенитоина в пределах терапевтического интервала.

При применении в комбинации с рифампицином происходит уменьшение AUC на 25% и уменьшение T_1/2 флуконазола из плазмы крови на 20%. Поэтому у пациентов, получающих одновременно рифампицин, дозу флуконазола целесообразно увеличить.

При одновременном применении флуконазола и циклопорина у пациентов с пересаженной почкой прием флуконазола в дозе 200 мг/сут приводит к медленному повышению концентрации циклоспорина в плазме крови. У данной категории пациентов требуется контроль концентрации цилоспорина.

Пациенты, которые получают теофиллин в высоких дозах или у которых имеется вероятность развития теофиллиновой интоксикации, должны находиться под наблюдением с целью раннего выявления симптомов передозировки теофиллина, т.е. прием флуконазола приводит к снижению клиренса теофиллина из плазмы.

При одновременном применении флуконазола и терфенадина, цизаприда описаны случаи нежелательных реакций со стороны сердца, включая пароксизмы желудочковой тахикардии (типа "пируэт").

Под влиянием гидрохлоротиазида возможно повышение концентрации флуконазола в плазме крови на 40%.

Имеются сообщения о взаимодействии флуконазола и рифабутина, что сопровождалось повышением концентрации последнего в плазме крови. При одновременном применении флуконазола и рифабутина описаны случаи увеита. Следует тщательно контролировать состояние пациентов, одновременно получающих рифабутин и флуконазол.

У пациентов, получающих комбинацию флуконазола и зидовудина, наблюдается повышение концентрации зидовудина, которое вызвано снижением превращения последнего в его главный метаболит, поэтому следует ожидать увеличения побочных эффектов зидовудина.

Препарат следует хранить в недоступном для детей, сухом месте при температуре от 10° до 25°C.

Препарат Микомакс в форме сиропа отпускается по рецепту.

Препарат Микомакс в форме капсул разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.