Нирматрелвир ПСК (Nirmatrelvir PSK)

Нирматрелвир является пептидомиметическим ингибитором основной протеазы SARS-CoV-2 (Mpro), также называемой 3С-подобной протеазой (3CLpro) или протеазой nsp5. Ингибирование Mpro SARS-CoV-2 делает его неспособным перерабатывать полипротеиновые предшественники, что приводит к предотвращению вирусной репликации.

Нирматрелвир назначается совместно с ритонавиром, который действует в качестве фармакокинетического усилителя. Ритонавир ингибирует CYP3A-опосредованный метаболизм нирматрелвира, приводя, тем самым, к увеличению плазменных концентраций нирматрелвира.

Противовирусная активность in vitro

Нирматрелвир проявлял противовирусную активность в отношении вирусной инфекции SARS-CoV-2 на культуре клеток dNHBE, первичной линии альвеолярных эпителиальных клеток легких человека (со значениями EC₅₀ - 61.8 нМ и EC₉₀ - 181 нМ) после 3 дней воздействия.

Противовирусная активность in vivo

Нирматрелвир обладал противовирусной активностью в культуре клеток (со значениями EC₅₀ в диапазоне низких наномолярных значений ≤ в 3 раза по сравнению с изолятом USAWA1/2020) против изолятов SARS-CoV-2, принадлежащих Альфа (В.1.1.7), Гамма (Р.1), Дельта (В.1.617.2), Лямбда (С.37), Мю (В.1.621) и Омикрон (В.1.1.529) вариантам. Бета (В.1.351) вариант был наименее восприимчивым тестируемым вариантом со снижением чувствительности приблизительно в 3.3 раза по сравнению с изолятом USAWA1/2020.

В настоящее время нет информации о противовирусной резистентности нирматрелвира при лечении SARS-CoV-2. Исследования по оценке резистентности SARS-CoV-2 к нирматрелвиру в культуре клеток и в клинических исследованиях не завершены. Доступны данные только из исследования резистентности in vitro с использованием вируса гепатита мыши (MHV)-Mpro. В исследовании было показано снижение чувствительности нирматрелвира к мутантным вирусам в 4.4-5 раз с 5 мутациями (Pro55Leu, Ser144Ala, Thr129Met, Thr50Lys, Pro15Ala) в MHV-Mpro после 10 пассажей в культуре клеток. Значение этого для SARS-CoV-2 неизвестно.

Поскольку нирматрелвир не показан к применению без ритонавира, у здоровых добровольцев была изучена фармакокинетика комбинации нирматрелвир+ритонавир. Ритонавир комбинировался с нирматрелвиром в качестве фармакокинетического усилителя, приводя к повышению системных концентраций нирматрелвира. При повторном применении нирматрелвира+ритонавира в дозах 75+100 мг, 250+100 мг и 500+100 мг по 2 раза/сут, при достижении равновесного состояния наблюдалось усиление системного воздействия, которое, однако, не было пропорционально повышению дозы препарата. Равновесное состояние достигалось на 2-й день с примерно 2-кратным накоплением при многократном введении в течение 10 дней. Системное воздействие на 5-й день было таким же, как и на 10-й день, во всех дозах.

После однократного перорального приема нирматрелвира+ритонавира в дозе 300+100 мг среднегеометрические значения показателей C_max и AUC с момента приема лекарственного препарата до бесконечности (AUC_inf) нирматрелвира в равновесном состоянии составили 2.21 мкг/мл и 23.01 мкг×ч/мл, соответственно. Медиана Т _max составила 3.00 ч. Средне-арифметическое значение терминального T_1/2 составило 6.1 ч.

После однократного перорального приема комбинации нирматрелвир+ритонавир в дозе 300+100 мг среднегеометрические значения показателей C_max и AUC_inf ритонавира составили 0.36 мкг/мл и 3.60 мкг×ч/мл, соответственно. Медиана Т_max составила 3.98 ч. Средне-арифметическое значение терминального T_1/2 составило 6.1 ч.

При приеме суспензии нирматрелвира совместно с таблетками ритонавира, вместе с пищей с высоким содержанием жира, незначительно увеличивалась экспозиция нирматрелвира (приблизительно на 15% от среднего значения показателя C_max и на 1.6% от среднего значения показателя AUC_last) по сравнению с приемом препарата натощак.

Связывание нирматрелвира с белками в плазме крови человека составляет примерно 69%.

Исследования in vitro по оценке метаболизма нирматрелвира без ритонавира позволяют предположить, что нирматрелвир преимущественно метаболизируется CYP3A4. В исследованиях in vitro было показано, что нирматрелвир в клинически значимых дозах необратимо ингибирует CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2C8 или CYP1A2. Нирматрелвир не является индуктором или субстратом для других ферментов CYP, кроме CYP3A, для которых нирматрелвир/ритонавир является ингибитором. Применение нирматрелвира с ритонавиром подавляет метаболизм нирматрелвира. В плазме крови только нирматрелвир обнаруживается в неизмененном виде. Небольшое количество окисленных метаболитов обнаруживались в кале и моче.

При совместном приеме препаратов нирматрелвира и ритонавира основным путем выведения нирматрелвира была почечная экскреция нирматрелвира в неизмененном виде. Около 49.6% и 35.3% от принятой дозы нирматрелвира 300 мг выводится с мочой и с калом, соответственно. В экскрементах наряду с неметаболизированным нирматрелвиром обнаруживалось небольшое количество метаболитов, возникающих в результате реакций гидролиза. При этом, в плазме крови единственным количественно определяемым лекарственным веществом был неизмененный нирматрелвир.

Лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) легкого или среднетяжелого течения у взрослых, в т.ч. с повышенным риском прогрессирования заболевания до тяжелого течения и не требующих дополнительной оксигенотерапии (в комбинации с низкой дозой ритонавира).

Принимают внутрь.

Нирматрелвир следует применять одновременно с ритонавиром 2 раза/сут каждые 12 ч. Неправильный совместный прием нирматрелвира с ритонавиром может привести к тому, что концентрация нирматрелвира в плазме крови будет недостаточна для достижения желаемого терапевтического эффекта.

Суточная доза составляет 600 мг нирматрелвира + 200 мг ритонавира. Курс лечения - 5 дней.

5-дневный курс лечения данной комбинацией следует начинать как можно скорее после установления диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания.

Со стороны нервной системы: часто - дисгевзия, головная боль.

Со стороны пищеварительной системы: часто - диарея, рвота.

Следует учитывать возможность развития побочных реакций, обусловленных действием ритонавира, применяемого в качестве усилителя в комбинации с нирматрелвиром.

Повышенная чувствительность к нирматрелвиру, печеночная недостаточность тяжелой степени (класс C по классификации Чайлд-Пью); почечная недостаточность тяжелой степени (рСКФ <30 мл/мин); беременность или планирование беременности, период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет; применение лекарственных средств, клиренс которых в значительной степени зависит от изоферментов CYP3A и для которых повышенные концентрации связаны с серьезными и/или опасными для жизни реакциями; лекарственные средства, являющиеся мощными индукторами CYP3A, которые значительно снижают концентрации нирматрелвира в плазме крови, что может приводить к потере вирусологического ответа и возможному развитию резистентности; прием данной комбинации нельзя начинать сразу после прекращения терапии любым из следующих индукторов CYP3A из-за длительного T_1/2 недавно отмененного препарата.

Лекарственные средства, перечисленные ниже, строго противопоказаны для совместного приема с данной комбинацией (указанный перечень является обязательным, но не исчерпывающим): альфа₁-адреноблокаторы (альфузозин), анальгетики (петидин, пироксикам, пропоксифен), антиангинальные средства (ранолазин), противоопухолевые средства (венетоклакс, нератиниб), антиаритмические средства (амиодарон, бепридил, дронедарон, энкаинид, флекаинид, пропафенон, хинидин), противомикробные средства (фузидовая кислота, рифампицин), противосудорожные средства (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин), противоподагрические средства (колхицин), антигистаминные средства (астемизол, терфенадин), антипсихотические средства/нейролептики (луразидон, пимозид, клозапин, кветиапин), производные алкалоидов спорыньи (дигидроэрготамин, эргоновин, эрготамин, метилэргоновин), стимуляторы моторики ЖКТ (цизаприд), растительные лекарственные средства (зверобой продырявленный), гиполипидемические средства (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы - ловастатин, симвастатин; ингибиторы микросомального белка-переносчика триглицеридов - ломитапид); ингибиторы ФДЭ5 (аванафил, силденафил, варденафил), седативные/снотворные средства (клоразепат, диазепам, эстазолам, флуразепам, пероральный мидазолам и триазолам).

С осторожностью:

Повышение активности печеночных трансаминаз; гепатит; печеночная недостаточность средней степени тяжести (класс В по шкале Чайлд-Пью); почечная недостаточность средней степени (рСКФ от 30 до 60 мл/мин); пациенты с органическими заболеваниями сердца и существующими ранее расстройствами проводящей системы сердца или пациенты, принимающие препараты, удлиняющие интервал PR (такие как верапамил или атазанавир, при применении ритонавира в качестве фармакокинетического усилителя в течение 5-дневной терапии комбинацией нирматрелвир + ритонавир в дозе 100 мг ритонавира 2 раза/сут).

Противопоказано применение при беременности и в период грудного вскармливания.

Женщинам детородного возраста следует избегать беременности во время лечения и в течение 7 дней после завершения применения нирматрелвира. Грудное вскармливание следует прекратить во время применения комбинации нирматрелвира с ритонавиром и в течение 7 дней после приема последней дозы.

Применение нирматрелвира в комбинации с ритонавиром возможно только по назначению и под наблюдением врача.

При развитии побочного действия необходимо сообщать об этом в установленном порядке для осуществления мероприятий по фармаконадзору.

Применение нирматрелвира в комбинации с ритонавиром у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью может привести к чрезмерному воздействию с потенциальной токсичностью, поэтому нирматрелвир не следует применять у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (рСКФ <30 мл/мин, включая пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе).

У пациентов, получавших ритонавир, наблюдалось повышение уровня печеночных трансаминаз, клинический гепатит и желтуха. Поэтому следует соблюдать осторожность при назначении нирматрелвира в комбинации с ритонавиром пациентам с уже существующими заболеваниями печени, нарушениями ферментов печени или гепатитом. Данную комбинацию не следует применять пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью.

Поскольку нирматрелвир назначается одновременно с ритонавиром, то может возникнуть риск развития устойчивости ВИЧ-1 к ингибиторам протеазы вируса иммунодефицита человека у лиц с неконтролируемой или недиагностированной инфекцией ВИЧ-1.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Во время лечения следует воздержаться от управления автомобилем, а также занятий потенциально опасными видами деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Нирматрелвир является субстратом изоферментов CYP3A, поэтому начало приема лекарственных препаратов, которые ингибируют или индуцируют CYP3A, может также увеличить или уменьшить концентрацию нирматрелвира.

Совместный с нирматрелвиром прием ритонавира, являющегося ингибитором CYP3A, у пациентов, получающих лекарственные средства, метаболизируемые CYP3A, или начало приема лекарственных средств, метаболизируемых CYP3A, у пациентов, уже получающих нирматрелвир, может повысить концентрацию лекарственных средств, метаболизируемых CYP3A, в плазме крови.

Такое взаимодействие может привести к клинически значимым побочным реакциям, потенциально приводящим к тяжелым, опасным для жизни или смертельным исходам в результате повышенного воздействия сопутствующих лекарственных средств; клинически значимым побочным реакциям, вызванным повышенным воздействием нирматрелвира; потере терапевтического эффекта нирматрелвира и возможному развитию вирусной резистентности.