Солигамма^® (Soligamma^®) инструкция по применению

Механизм действия

Колекальциферол (витамин D₃) синтезируется в коже из 7-дегидрохолестерина при воздействии ультрафиолетового излучения и превращается в его биологически активную форму 1,25-дигидроксиколекальциферол за 2 стадии гидроксилирования, сначала в печени (положение 25), а затем в ткани почек (положение 1). Этот конечный метаболит, связываясь с рецепторами витамина D, регулирует различные процессы в организме, включая поддержание баланса кальция и фосфора, и регулирование паратиреоидного гормона (ПТГ).

Фармакодинамические эффекты

Вместе с паратиреоидным гормоном и кальцитонином 1,25-дигидроксиколекальциферол участвует в регуляции метаболизма кальция и фосфатов. В биологически активной форме витамин D₃ стимулирует всасывание кальция в кишечнике, включение кальция в остеоид и высвобождение кальция из костной ткани. Это способствует усвоению кальция в тонкой кишке. Кроме того, стимулируется пассивный и активный перенос фосфатов. В почках экскреция кальция и фосфатов ингибируется стимулированием канальцевой реабсорбции. Выработка ПТГ в паращитовидной железе напрямую ингибируется биологически активной формой колекальциферола. Кроме того, секреция ПТГ ингибируется повышенным усвоением кальция в тонкой кишке под действием биологически активного витамина D₃.

Клиническая эффективность и безопасность

Профиль терапевтического использования колекальциферола для профилактики и лечения дефицита витамина D хорошо известен, а его эффективность и безопасность продемонстрированы в многочисленных клинических исследованиях.

Т.к. применение колекальциферола в качестве лекарственного средства может идти в обход механизма физиологического ингибирования синтеза колекальциферола в коже, возможны передозировки и интоксикации.

Фармакокинетика колекальциферола изучена и хорошо известна.

Всасывание

Колекальциферол (витамин D₃) при пероральном приеме практически полностью всасывается (80%) в присутствии пищевых жиров и желчных кислот в тонкой кишке. Поэтому рекомендуется принимать препарат с основным приемом пищи. Максимальная концентрация в тканях достигается через 4–5 ч, после чего концентрация несколько снижается, сохраняясь длительное время на постоянном уровне. После однократного перорального приема колекальциферола C_max в сыворотке крови основной формы достигается примерно через 7 дней.

Распределение

Колекальциферол накапливается в печени, костях, скелетных мышцах, почках, надпочечниках, миокарде, жировой ткани. Максимальная концентрация в тканях достигается через 4–5 ч, после чего концентрация несколько снижается, сохраняясь длительное время на постоянном уровне. Подвергается кишечно-печеночной рециркуляции. Концентрация в сыворотке крови неактивного метаболита 25-гидроксикальциферола (25(OH)D3, кальцидиол) может быть увеличена в течение нескольких месяцев после приема больших доз колекальциферола. Гиперкальциемия, вызванная передозировкой, может сохраняться в течение нескольких недель (см. раздел "Передозировка").

Метаболизм

Колекальциферол в плазме крови связывается с α₂-глобулинами и частично с альбуминами и транспортируется в печень, где происходит микросомальное гидроксилирование с образованием неактивного метаболита 25-гидроксикальциферола (25(OH)D3, кальцидиол). Кальцидиол - основная форма хранения витамина D. Концентрация циркулирующего в крови кальцидиола является показателем уровня витамина D в организме. Кальцидол подвергается повторному гидроксилированию в почках с образованием доминирующего активного метаболита 1,25-гидроксиколекальциферола (1,25(OH)₂D3, кальцитриол). Эти метаболиты циркулируют в крови, связываясь со специфическим α-глобином. После однократного перорального приема колекальциферола максимальные концентрации в сыворотке основной формы хранения достигаются примерно через 7 дней.

Выведение

25(OH)D3 медленно выводится с T_1/2 около 50 дней. Основным путем выведения колекальциферола, а также его метаболитов является желчь (кал), и не менее 2% указанных веществ выделяется почками. Колекальциферол проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Печеночная недостаточность. У пациентов с печеночной недостаточностью снижается синтез активных метаболитов витамина D.

Почечная недостаточность. У пациентов с почечной недостаточностью метаболический клиренс был на 57% ниже по сравнению со здоровыми добровольцами.

Пациенты с мальабсорбцией. Снижение потребления и увеличение выведения витамина D развивается у пациентов с мальабсорбцией.

Пациенты с избыточной массой тела. Люди с избыточной массой тела могут быть не в состоянии поддерживать адекватный уровень витамина D с помощью одного только воздействия солнечного света, и вероятно, потребуются более высокие дозы витамина D₃ для компенсации дефицита.

Данные доклинической безопасности

Витамин D - известен и широко используется в клинической практике на протяжении многих лет. Ввиду этого токсичность может возникнуть только при хронической передозировке, которая может привести к гиперкальциемии.

Было показано, что передозировка колекальциферола у животных вызывает пороки развития плода у крыс в дозах, значительно превышающих дозы для человека.

Было показано, что колекальциферол является тератогенным в высоких дозах у животных (в 4–9 раз больше, чем доза для человека). В дозах, эквивалентных терапевтическим дозам, колекальциферол не обладает тератогенным действием.

Колекальциферол не обладает потенциальным мутагенным или канцерогенным действием.

• лечение и профилактика клинически значимого дефицита и недостаточности витамина D и симптомов, вызванных дефицитом витамина D у взрослых

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, принимают внутрь. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая водой, желательно принимать с основным приемом пищи.

Взрослые

В зависимости от желаемого уровня кальцидиола (25(OH)D) в сыворотке крови, тяжести заболевания и реакции пациента на лечение точная доза и продолжительность лечения должны быть установлены врачом, необходимо учитывать официальные национальные рекомендации. Выбор схемы лечения (ежедневная, еженедельная, ежемесячная) определяется индивидуально с учетом предпочтений пациента и максимальной ожидаемой приверженности к лечению.

Лечение дефицита витамина D (уровень 25(OH)D в сыворотке крови ≤ 20 нг/мл) у взрослых - 50 000 МЕ (5 таблеток по 10 000 МЕ) 1 раз в неделю в течение 8 недель (соответствует нагрузочной дозе 400 000 МЕ),

Лечение недостаточности витамина D (уровень 25(OH)D в сыворотке крови 20-29 нг/мл) у взрослых - 50 000 МЕ (5 таблеток по 10 000 МЕ) 1 раз в неделю в течение 4 недель (соответствует нагрузочной дозе 200 000 МЕ),

Поддержание нормального уровня витамина D (уровень 25(OH)D в сыворотке крови ≥ 30нг/мл) - 10 000 МЕ (1 таблетка) 1 раз в неделю.

При длительном лечении следует регулярно определять концентрацию кальция в крови и моче, а также определять функцию почек путем измерения сывороточной концентрации креатинина. При необходимости доза должна быть скорректирована с учетом концентрации кальция в сыворотке крови.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции печени. Коррекция дозы не требуется.

Пациенты с нарушением функции почек. В случае возникновения гиперкальциемии или признаков ухудшения функции почек следует уменьшить дозу или прекратить лечение. При возникновении гиперкальциурии (более 7.5 ммоль/сут, что эквивалентно 300 мг кальция/сут) следует уменьшить дозу или прекратить лечение.

Препарат не должен назначаться пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.

Дети

Препарат противопоказан у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

При лечении препаратом могут возникать следующие нежелательные реакции. Частота нежелательных реакций, перечисленных ниже, определялась следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10000 и <1/1000), очень редко (<1/10000, включая отдельные случаи), частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

• повышенная чувствительность к витамину D или к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата;
• гипервитаминоз D;
• гиперкальциемия и/или гиперкальциурия;
• псевдогипопаратиреоз (потребность в витамине D может быть снижена путем периодически восстанавливающейся нормальной чувствительности к витамину D с риском передозировки и длительной интоксикации витамином D);
• тяжелая почечная недостаточность;
• нефролитиаз;
• саркоидоз;
• активная форма туберкулеза легких;
• беременность;
• период грудного вскармливания;
• детский возраст до 18 лет;
• прием других лекарственных препаратов, содержащих витамин D.

Применение препарата Солигамма^® при беременности и в период грудного вскармливания не рекомендуется в данных дозировках.

Беременность

Применение препарата противопоказано при беременности. На фоне приема препарата возможно развитие гиперкальциемии, которая может привести к задержке физического и умственного развития, надклапанному стенозу аорты и ретинопатии у ребенка.

Период грудного вскармливания

Препарат противопоказан к применению в период грудного вскармливания. Колекальциферол и его метаболиты выводятся с грудным молоком.

Фертильность

Не ожидается, что нормальные эндогенные уровни витамина D окажут какое-либо неблагоприятное влияние на фертильность.

Витамин D следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции почек и следить за влиянием на уровни кальция и фосфатов. Риск кальцификации мягких тканей должен быть принят во внимание. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью витамин D в форме колекальциферола не метаболизируется как обычно, следует применять другие формы витамина D (см.раздел "Противопоказания").

Препарат Солигамма^® следует применять с особой осторожностью у пациентов с сопутствующим лечением производными бензотиадиазина (тиазидные диуретики) и у иммобилизованных пациентов (риск гиперкальциемии и гиперкальциурии). У этих пациентов следует следить за концентрациями кальция и фосфатов в плазме крови и моче.

Препарат Солигамма^® не следует принимать пациентам с тенденцией к образованию кальцийсодержащих камней в почках.

Препарат Солигамма^® следует с осторожностью применять у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, принимающими сердечные гликозиды (особенно, гликозиды наперстянки) и у пациентов с атеросклерозом.

Во время длительного лечения с общей суточной дозой, превышающей 1 000 МЕ витамина D, получаемого из всех источников (то есть из рациона питания и любых препаратов или биологически активных добавок к пище), следует контролировать показатели кальция в сыворотке и моче. Функцию почек также следует проверять путем измерения уровня креатинина в сыворотке. Данный мониторинг чрезвычайно важен у пациентов пожилого возраста и в случае проведения сопутствующей терапии сердечными гликозидами или диуретиками (см. раздел "Лекарственное взаимодействие"). В случае возникновения гиперкальциемии или признаков ухудшения функции почек следует уменьшить дозу или прекратить лечение.

Рекомендуется уменьшить дозу или прервать лечение, если содержание кальция в моче превышает 7.5 ммоль/сутки (300 мг/сутки).

Следует учитывать добавки витамина D или витамин D, получаемый из других источников, в т.ч. продуктов, обогащенных витамином D.

Для отдельных пациентов следует учитывать потребность в дополнительных кальциевых добавках. Кальциевые добавки следует принимать под пристальным медицинским наблюдением для предотвращения гиперкальциемии.

Вспомогательные вещества

Препарат содержит сахарозу. Пациентам с редко встречающейся наследственной непереносимостью фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией или дефицитом сахаразы-изомальтазы не следует принимать этот препарат.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Исследования по влиянию на способность управлять транспортным средством и работу с механизмами не проводились.

Симптомы острой передозировки витамина D

Острая передозировка колекальциферола может вызвать гиперкальциемию, повышение концентрации кальция в плазме крови и моче.

Симптомы хронической передозировки витамина D

Хроническая передозировка колекальциферолом может вызвать гиперкальциемию, повышение концентрации кальция в плазме крови и моче.

Симптомы гиперкальциемии не специфичны и проявляются в виде тошноты, рвоты, диареи (часто на ранних стадиях), позднее появляются запоры, анорексия, утомляемость, головная боль, боль в мышцах и суставах, мышечная слабость, повышенный уровень 25-гидроксикальциферола в сыворотке, полидипсия, полиурия. Гиперкальциемия приводит к образованию камней в почках, нефрокальцинозу, почечной недостаточности, кальцификации мягких тканей, изменениям ЭКГ, нарушениям ритма сердца, панкреатиту, азотемии, постоянной сонливости. В редких и единичных случаях сообщалось, что гиперкальциемия имела смертельный исход.

Лечение

Прежде всего необходимо прекратить прием колекальциферола. Для устранения гиперкальциемии, вызванной передозировкой колекальциферолом, требуется несколько недель. В зависимости от степени гиперкальциемии, в качестве мер лечения назначают диету с низким содержанием кальция или полностью без кальция, потребление большого количества жидкости, форсированный диурез с применением фуросемида, а также ГКС и кальцитонин.

При сохранной функции почек концентрация кальция может быть значительно снижена путем инфузии изотонического раствора хлорида натрия (3-6 литров в течение 24 ч) с добавлением фуросемида и, в некоторых случаях, также натрия эдетата в дозе 15 мг/кг/ч, при одновременном мониторинге уровня кальция и данных ЭКГ.

Не следует применять инфузию фосфатов для уменьшения гиперкальциемии, вызванной передозировкой колекальциферола, в связи с опасностью развития метастатической кальцификации. При олигоанурии следует провести гемодиализ (диализат без кальция).

Специфического антидота не существует.

Противоэпилептические препараты и барбитураты

Противоэпилептические средства (особенно фенитоин, фенобарбитал, примидон) могут привести к снижению эффекта витамина D из-за метаболической активации.

Сердечные гликозиды

Токсичность сердечных гликозидов, таких как дигоксин, может увеличиться вследствие повышенного уровня кальция во время лечения витамином D (риск развития нарушения сердечного ритма). Требуется тщательное медицинское наблюдение, контроль показателей ЭКГ и контроль концентрации кальция в сыворотке крови и моче.

Ионообменные смолы, слабительные препараты и орлистат

Одновременное лечение ионообменными смолами, например, колестирамином; слабительными препаратами, например, вазелиновым маслом; орлистатом может снизить абсорбцию витамина D в ЖКТ.

Актиномицин и имидазол

Актиномицин и имидазол ингибируют превращение 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D посредством фермента 25-гидроксивитамин D-1-гидроксилазы в почках, влияя на активность витамина D.

Рифампицин и изониазид

Одновременный прием рифампицина и изониазида может снизить эффективность препарата из-за увеличения скорости биотрансформации колекальциферола.

Тиазидные диуретики

Одновременное применение производных бензотиадиазина (тиазидных диуретиков) увеличивает риск гиперкальциемии, поскольку они уменьшают экскрецию кальция с мочой. Поэтому у пациентов, получающих длительное лечение, следует контролировать концентрацию кальция в сыворотке крови и моче.

Фосфаты

Продукты, содержащие фосфаты в больших дозах, при одновременном приеме могут увеличить риск гиперфосфатемии.

Глюкокортикостероиды

Сопутствующая терапия препаратами глюкокортикостероидов может снижать эффективность колекальциферола.

Антациды

На фоне одновременного приема с антацидами, содержащими алюминий, может увеличиваться концентрация алюминия в сыворотке крови, что увеличивает риск токсического воздействия алюминия.

Препарат следует хранить при температуре не выше 25°C.