Трабектедин-Тева (Trabectedin-Teva)

Противоопухолевое средство. Представляет собой тристетрагидроизохинолиновый алкалоид природного (морского) происхождения, впервые выделенный из Карибского оболочника Ecteinascidia turbinate. Обладает сложным механизмом действия, направленным на транскрипцию. Он подавляет транскрипцию генов и взаимодействует с системой репарации нуклеотидов, связанной с транскрипцией.

Трабектедин связывается с малой бороздкой ДНК, в результате чего спираль ДНК изгибается в сторону большой бороздки. Это запускает каскад процессов, влияющих на факторы транскрипции ДНК, белки, связывающиеся с ДНК, и механизмы репарации ДНК, что, в конечном итоге, приводит к нарушению клеточного цикла. Трабектедин оказывает антипролиферативное действие in vitro и in vivo в ряде культур клеток опухолей человека и в экспериментальных опухолях, включая саркому, рак молочной железы, немелкоклеточный рак легкого, рак яичника и меланому.

Уровень системного воздействия трабектедина после введения путем 24-часовой внутривенной инфузий с постоянной скоростью пропорционален введенной дозе вплоть до дозы 1.8 мг/м² включительно. Фармакокинетика трабектедина соответствует многокамерной модели распределения с T_1/2 в терминальной фазе выведения 180 ч. При введении 1 раз в 3 недели накопления активного вещества в плазме крови не выявлено.

Трабектедин имеет большой V_d (> 5000 л), что согласуется с широким распределением по периферическим тканям.

Трабектедин в значительной степени связывается с белками плазмы крови; при концентрациях в плазме крови 10 и 100 нг/мл свободная фракция составляет соответственно 2.23% и 2.72%.

Трабектедин активно метаболизируется. При клинически значимых концентрациях метаболизируется путем окисления при участии в основном изофермента CYP3A4, однако нельзя исключить роль других ферментов этой системы в метаболизме трабектедина.

В неизмененном виде с мочой и калом выводится < 1%. Клиренс трабектедина в цельной крови равен примерно 35 л/час, что составляет примерно половину кровотока через печень человека. Значения клиренса трабектедина в плазме крови варьируют от 28% до 51%.

Популяционный анализ фармакокинетики показал, что клиренс трабектедина в плазме крови не зависит от возраста (19-83 года) и пола больных. Влияние расы и этнического происхождения на этот показатель не изучалось.

Предполагается, что нарушения функции почек оказывают небольшое влияние на выведение трабектедина и его метаболитов.

У пациентов с нарушением функции печени возможно снижение клиренса трабектедина с соответствующим повышением концентрации препарата в плазме крови.

Вводят в виде 24-часовой в/в инфузии предпочтительно через центральный венозный катетер.

Всем пациентам следует проводить премедикацию ГКС, при необходимости можно применять дополнительные противорвотные средства.

Рекомендуемая начальная доза составляет 1.5 мг/м² с интервалом в 3 недели.

Трабектедин можно вводить только при следующих лабораторных показателях: абсолютном содержании нейтрофилов > 1500/мкл; количестве тромбоцитов > 100 000/ мкл; уровне гемоглобина > 9 г/дл; уровне билирубина, не превышающем ВГН; уровне ЩФ, не превышающем более чем в 2.5 раза ВГН (при повышении уровня ЩФ, возможно связанного с поражением костной системы, необходимо определить уровень печеночных изоферментов 5-нуклеотидазы или гамма-глутамилтранспептидазы); при уровнях АЛТ и ACT не превышающих более чем в 2.5 раза ВГН; при содержании альбумина > 25 г/л; КК > 30 мл/мин; уровне КФК не превышающем более чем в 2.5 раза ВГН.

Повторные инфузии также можно проводить только при соблюдении вышеперечисленных критериев. В противном случае инфузию откладывают на срок до 3 недель до достижения соответствия лабораторных показателей крови вышеперечисленным критериям, при этом препарат вводят в той же дозе, в случае отсутствия других негематологических нежелательных явлений 3-4 степени.

Если токсичность сохраняется более 3 недель, то следует рассмотреть возможность отмены лечения.

В течение первых двух 3-недельных циклов следует еженедельно контролировать уровни ЩФ, билирубина, КФК, АЛТ и ACT, а в последующих циклах - по крайней мере 1 раз между инфузиями.

При следующей инфузии дозу снижают до 1.2 мг/м² при появлении в любое время между инфузиями хотя бы одного из следующих явлений: нейтропения < 500/мкл, сохраняющаяся более 5 дней или сопровождающаяся лихорадкой или инфекцией; тромбоцитопения < 25 000/мкл; повышение уровня билирубина выше ВГН и/или ЩФ более чем в 2.5 выше ВГН; повышение уровня ACT или АЛТ более чем в 2.5 выше ВГН, не нормализовавшееся к 21 дню цикла; любое побочное явление 3 или 4 степени тяжести (например, тошнота, рвота, слабость).

После снижения дозы из-за токсичности ее обратное повышение в последующих циклах не рекомендуется. Если какая-либо из токсических реакций вновь появляется в последующих циклах, а лечение дает благоприятный клинический эффект, то доза может быть далее снижена до 1 мг/м². Если требуется дальнейшее снижение дозы, то следует рассмотреть возможность отмены лечения.

Наиболее часто: тошнота, слабость, рвота, анорексия, нейтропения, повышение уровня АСТ/АЛТ.

Летальный исход в результате побочных реакций наблюдался у 1.9% пациентов и наступал обычно в результате комбинации побочных реакций, включая панцитопению и фебрильную нейтропению; в некоторых случаях наблюдался сепсис, поражение печени, почечную недостаточность и рабдомиолиз.

Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, фебрильная нейтропения.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, анорексия, запор, диарея, стоматит, боль в животе, повышение активности АЛТ, ACT, ЩФ, гипербилирубинемия, желтуха, гепатомегалия, боли в области печени. Смертность вследствие поражения печени не превышала 1%.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, извращение вкуса, периферическая сенсорная невропатия/парестезии, головокружение, бессонница.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, приливы.

Со стороны дыхательной системы: одышка, кашель.

Дерматологические реакции: алопеция.

Со стороны костно-мышечной системы: миалгия, артралгия, боль в пояснице, повышение уровня КФК, повышение уровня КФК в сочетании с рабдомиолизом.

Со стороны обмена веществ: повышение уровня альбумина в крови, обезвоживание, гипокалиемия, периферические отеки, снижение массы тела.

Прочие: слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, присоединение вторичных инфекций, реакции в месте введения, повышение уровня креатинина в крови.

Активная тяжелая или неконтролируемая инфекция, беременность, период лактации (грудного вскармливания), повышенная чувствительность к трабектедину.

С осторожностью следует применять при нарушениях функции печени.

У пациентов с нарушением функции печени риск токсичности может быть повышен. Применение трабектедина у пациентов с нарушением функции печени в достаточной степени не изучалось. Четких рекомендаций о начальной дозе для этой категории пациентов в настоящее время не имеется. При лечении таких пациентов следует проявлять особую осторожность. Возможна коррекция дозы с целью уменьшения риска гепатотоксичности. При повышенном уровне билирубина трабектедин не применяется.

Исследований с участием пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК <30 мл/мин) не проводилось, поэтому применение у этой категории пациентов противопоказано. С осторожностью следует применять при нарушениях функции почек. Слабое или умеренно выраженное нарушение функции почек скорее всего не влияет на фармакокинетику трабектедина.

Безопасность и эффективность трабектедина у детей в настоящее время не установлена, поэтому применение в педиатрии противопоказано.

Специальных исследований с участием пациентов пожилого возраста не проводилось. Популяционный анализ фармакокинетики свидетельствует об отсутствии влияния возраста больных на клиренс и V_d трабектедина. Поэтому коррекция дозы с учетом только возраста обычно не требуется.

С осторожностью следует применять при нарушениях функции печени и/или почек, при повышении уровня КФК, угнетении функции костного мозга.

У пациентов с нарушением функции печени риск токсичности может быть повышен. Применение трабектедина у пациентов с нарушением функции печени в достаточной степени не изучалось. Четких рекомендаций о начальной дозе для этой категории пациентов в настоящее время не имеется. При лечении таких пациентов следует проявлять особую осторожность. Возможна коррекция дозы с целью уменьшения риска гепатотоксичности. При повышенном уровне билирубина трабектедин не применяется.

Исследований с участием пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК <30 мл/мин) не проводилось, поэтому применение у этой категории пациентов противопоказано. Слабое или умеренно выраженное нарушение функции почек скорее всего не влияет на фармакокинетику трабектедина.

Безопасность и эффективность трабектедина у детей в настоящее время не установлена, поэтому применение в педиатрии противопоказано.

Специальных исследований с участием пациентов пожилого возраста не проводилось. Популяционный анализ фармакокинетики свидетельствует об отсутствии влияния возраста больных на клиренс и V_d трабектедина. Поэтому коррекция дозы с учетом только возраста обычно не требуется.