Сердечный приступ
Сердечный приступ // Источник: Freepik

Оглавление

Стенокардия – что это такое простыми словами?

Стенокардия – это не самостоятельное заболевание, а синдром, сопровождающий заболевания сердечно-сосудистой системы, чаще всего ишемическую болезнь сердца (ИБС). При физической нагрузке, в стрессовой ситуации, при перепаде температур, в некоторых других случаях потребность организма в кислороде возрастает и, если просвет коронарной артерии (артерий) уменьшен, то к сердечной мышце поступает меньше крови, а следовательно – меньше кислорода. Таким образом, возникает несоответствие между доставкой и потребностью миокарда в кислороде. Это приводит к развитию приступа стенокардии: появляются давящие болезненные ощущения за грудиной слева, которые могут отдавать в левую часть тела. Часто человек ощущает, что не может сделать достаточно глубокий вдох, чувствует страх и слабость.

В быту можно встретить название «грудная жаба» – появилось оно из-за землистого, зеленоватого цвета лица во время приступа и ассоциации пациентов, как будто на груди сидит крупная жаба. Этот термин использовали и в официальных документах до начала XX века.

Сейчас стенокардии в системе МКБ10 присвоен код I20 с подкодами:

  • I20.1 – с документально подтвержденным спазмом;
  • I20.8 – другие формы;
  • I20.9 – неуточненная;
  • I20.0 – нестабильная.

Классификация стенокардии

Выделяют следующие формы стенокардии:

  • стабильная (напряжения) – проявляется одними и теми же симптомами, регулярно в определенных ситуациях, например при физических нагрузках. Если принять нитроглицерин или дать пациенту побыть в состоянии покоя, приступ проходит без дополнительных мер. Подразделяется на классы (от I до IV) в зависимости от интенсивности нагрузки, провоцирующей приступ;
  • нестабильная (угрожающая) – может возникнуть, даже когда видимых причин нет – без стрессов, при небольших нагрузках, даже в покое. В таких случаях необходимо как можно быстрее обратиться за помощью, поскольку причиной может быть формирование тромба, вследствие чего возможен инфаркт миокарда. Нестабильная стенокардия подразделяется на 3 варианта:
    • впервые возникшая – ранее приступов не было или между ними более 4 недель;
    • прогрессирующая – боль появляется при меньших нагрузках, чем раньше, принимаемые препараты становятся менее эффективны;
    • постинфарктная (послеоперационная) – после инфаркта миокарда или операции на сердце;
  • вазоспастическая (вариантная, Принцметала, спонтанная) – при спазме артерий, в том числе не связанном с нагрузками, а также в состоянии покоя или во сне.

Причины

Стенокардия возникает из-за недостаточного снабжения сердца кислородом – такое возможно из-за спазма артерий, но чаще возникает в результате атеросклероза, то есть нарастания на стенках сосудов холестериновых атеросклеротических бляшек. Согласно ряду теорий, развитие болевого синдрома может провоцироваться некоторыми инфекциями и частыми стрессами. У мужчин стенокардия возникает чаще, чем у женщин. Факторами риска также являются:

  • артериальная гипертензия (гипертония);
  • повышенный уровень холестерина и сахара в крови;
  • курение и другие вредные привычки, в том числе чрезмерное употребление кофе;
  • частые стрессы;
  • малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание;
  • сахарный диабет и другие болезни, приводящие к повреждению сосудов.

На некоторые факторы человек не может повлиять самостоятельно – например, аутоиммунные заболевания, генетическая патология сосудов и соединительной ткани, врожденные дефекты артерий и т.д. Но при правильно подобранной терапии, выполнении назначений и контроле состояния здоровья можно снизить эти риски.

Признаки и симптомы стенокардии

Давящая, сжимающая боль в области грудины, которая отдает в шею и нижнюю челюсть, левую руку, под лопатку, в область желудка, а после приема нитроглицерина уменьшается или проходит – по такому описанию понимают, что речь идет именно о стенокардии. Иногда приступ воспринимается не столько как боль, сколько дискомфорт, сжатие, жжение. Также возможны:

  • затрудненность дыхания, невозможность глубоко вздохнуть, одышка;
  • повышение артериального давления и пульса;
  • головокружение, слабость, потливость;
  • страх, тревога.

Продолжительность приступа – от 2 минут до четверти часа. Учитывая, что он часто предшествует инфаркту, даже если боль несильная и вполне терпима, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика стенокардии
Диагностика стенокардии // Источник: Unsplash

Диагностика стенокардии

При характерной симптоматике врачу важно выяснить причины стенокардии, с каким видом и классом приходится иметь дело. Базовое диагностическое исследование – электрокардиограмма (ЭКГ). Также назначают:

  • ЭХО-КГ;
  • провокационную пробу с нагрузкой;
  • инвазивную или мультиспиральную КТ;
  • коронароангиографию;
  • лабораторные анализы крови и мочи – в том числе на содержание холестерина (с разделением на «вредный» и «полезный»), уровень глюкозы и инсулина и др.

Первая помощь при приступе стенокардии

В таких ситуациях следует:

  • отметить время начала приступа;
  • открыть окно или другим способом дать доступ к свежему воздуху;
  • прекратить физическую активность, по возможности принять позу сидя или лежа (полулежа) с приподнятой головой и верхней частью туловища;
  • измерить артериальное давление и пульс;
  • принять дозу нитроглицерина (таблетку или спрей).

Как правило, после приема нитроглицерина состояние улучшается, хотя пациенту следует еще некоторое время оставаться в состоянии покоя. Тем не менее в ближайшее время рекомендуется обратиться к терапевту или кардиологу, чтобы пройти диагностику.

Если же боль не уменьшается и даже усиливается, кожа бледнеет или приобретает синюшный оттенок (это особенно заметно по зоне вокруг рта и носа), человек чувствует тошноту или теряет сознание, следует незамедлительно обратиться за скорой медицинской помощью. Также вызвать медиков необходимо, если с предыдущего приступа прошло менее 3 недель или был инфаркт в последние 2 месяца.

Лечение стенокардии

Даже если приступы проходят после приема нитроглицерина или самостоятельно, после пребывания в состоянии покоя, обязательно следует установить их причину и назначить соответствующее лечение. Медикаменты подбираются с учетом результатов диагностики. В их число могут входить нитроглицерин, бета-адреноблокаторы, статины для снижения уровня холестерина, диуретики, разжижающие кровь препараты и др.

Большое значение имеет образ жизни – отказ от курения и алкоголя, умеренные физические нагрузки, особенно прогулки на свежем воздухе, отказ от жирного, острого, копченого и соленого в рационе и увеличение потребления рыбы, орехов, нежирных молочных продуктов и диетического мяса снижают риск приступов стенокардии. Также важно найти здоровые способы бороться со стрессом, при наличии лишнего веса желательно снизить его до нормы.

Если консервативные методы не дают желаемого результата, может потребоваться хирургическое вмешательство, цель которого – расширить просвет питающих сердце артерий (реваскуляризация). Для этого используются различные методики. Наиболее известны шунтирование – установка дополнительного сосуда взамен поврежденного участка аорты. И стентирование с баллонной ангиопластикой – расширение с помощью каркаса в виде металлической сетки. Метод выбирается с учетом состояния пациента, расположения и особенностей пораженного участка сосудов, других факторов.

Без должного лечения стенокардия может привести к осложнениям, не только ухудшающим качество жизни, но и приводящим к летальному исходу. Кроме инфаркта, это могут быть постинфарктный синдром и недостаточность кровообращения, нарушения сердечного ритма (аритмия), кардиосклероз и др.

Лекарственные препараты при стенокардии

Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить как минимум один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда и улучшения качества жизни.

Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин).

При стабильной стенокардии I-II функционального класса (ФК) и ЧСС>60 уд./мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (не-ДГП-БКК) (верапамил или дилтиазем) для снижения ЧСС до значений 55-60 уд./мин.

При стабильной стенокардии III-IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов для достижения ФК I.

При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) – в зависимости от АД, ЧСС и переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I.

Рекомендуется назначение ивабрадина у пациентов с синусовым ритмом, ФВ <35% и ЧСС покоя >70 уд/мин при сохранении стенокардии, несмотря на прием БАБ, иАПФ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов для снижения риска смертности.

При наличии противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов или не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин при ЧСС > 80 уд./мин и синусовом ритме.

Не рекомендуется комбинированное назначение БАБ с не-ДГП-БКК (верапамилом, дилтиаземом) у всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов.

Не рекомендуется одновременное назначение дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов с не-ДГП-БКК (верапамилом, дилтиаземом) у всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов.

Не рекомендуется одновременное назначение не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) с ивабрадином у пациентов со стабильной ИБС, за исключением случаев, когда, несмотря на комбинированную терапию в максимально переносимых дозах, сохраняется ЧСС > 80 уд./мин.

Лечение стенокардии
Лечение стенокардии // Источник: Unsplash

Профилактика

При стенокардии необходимо заботиться о том, чтобы снизить риск приступов и развития осложнений. Для этого рекомендуется:

  • лечить заболевания, ставшие причиной стенокардии – атеросклероз и др.;
  • вести здоровый образ жизни – отказаться от вредных привычек, правильно питаться, давать себе умеренные физические нагрузки (в т.ч. заниматься лечебной физкультурой), поддерживать вес в норме и т.д.;
  • посещать терапевта или кардиолога, делать кардиограмму, анализы на холестерин и другие исследования для контроля состояния;
  • контролировать артериальное давление, при гипертензии принимать соответствующие препараты;
  • находить здоровые способы справляться со стрессом.

Клинические рекомендации

Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75-100 мг в сутки. При непереносимости АСК для профилактики сердечно-сосудистых осложнений в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг в сутки.

У пациентов со стабильной ИБС, имеющих высокий риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечения, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к АСК второго ингибитора агрегации тромбоцитов. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться.

У пациентов со стабильной ИБС, имеющих средний риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к АСК второго ингибитора агрегации тромбоцитов. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться.

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда и не имевших кровотечений в первый год двойной терапии ингибиторами агрегации тромбоцитов, рекомендуется рассмотреть возможность ее продления в виде сочетания АСК с уменьшенной дозой тикагрелора (60 мг 2 раза в сутки) вплоть до 36 месяцев для профилактики развития атеротромботических сердечно-сосудистых событий.

У пациентов со стабильной ИБС, высоким риском тромботических осложнений и невысоким риском кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность длительного использования АСК в дозе 75-100 мг в сочетании с ривароксабаном в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки для профилактики развития атеротромботических сердечно-сосудистых событий.

Рекомендуется рассмотреть возможность продления двойной терапии ингибиторами агрегации тромбоцитов (АСК 75-100 мг и клопидогрел 75 мг) на более длительный срок у пациентов со стабильной ИБС, перенесших инфаркт миокарда и не имевших кровотечений в течение первого года для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Рекомендуется рассмотреть возможность продления терапии АСК (75-100 мг в сутки) с прасугрелом в дозе 10 мг в сутки (5 мг при массе тела менее 60 кг или возрасте старше 75 лет) более 1 года у пациентов стабильной ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ рекомендуется продолжить прием АСК в дозе 75-100 мг в сутки для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ к АСК рекомендуется добавить клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг в сутки (в случае приема поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление нагрузочной дозы клопидогрела 600 мг) на 6 месяцев после стентирования вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения или его высокого риска продолжительность приема клопидогрела может быть уменьшена до 3 месяцев, а в случае очень высокого риска кровотечения – до 1-го месяца.