На круглом столе в "Российской газете" обсудили проблемы диагностики и учета пациентов с редкими злокачественными заболеваниями крови

7 сентября 2022 года на круглом столе в "Российской газете" ведущие специалисты-гематологи и представители общественных организаций обсудили вопросы совершенствования гематологической службы в России, поговорили об актуальных потребностях пациентов с редкими онко-гематологическими диагнозами и необходимости централизованного учета пациентов с такими заболеваниями.

Кроветворная и лимфоидная ткани входят в десятку ведущих локализаций в общей структуре онкологической заболеваемости в России и составляют порядка 5% (или 198,6 тыс. случаев) от всех злокачественных новообразований¹. Все они являются редкими (орфанными) заболеваниями. Речь идет, в т.ч., о миелопролиферативных заболеваниях (МПЗ, к которым относятся первичный миелофиброз, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, хронический миелолейкоз и другие), при которых в костном мозге вырабатывается неконтролируемое количество клеток крови определенного типа вследствие мутаций, требующих качественной диагностики и внимательного учета, наравне со всеми опухолевыми заболеваниями системы крови.

Благодаря реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» система оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями значительно улучшилась. В 2021 году в него дополнительно вошли онкогематологические диагнозы с кодами МКБ-10 С81-С96, а таже D45-D47 (МПЗ). Данная мера была нацелена на совершенствование процесса оказания медицинской помощи онкогематологическим пациентам в части оплаты проведенного лечения, но при реализации возник ряд проблем. Так как онкологический и онкогематологический бюджеты не разделены между собой в рамках проекта, возникает проблема второстепенного финансирования опухолевых заболеваний системы крови, включая миелопролиферативные новообразования (МПН). Складывается впечатление, что деньги для диагностики и терапии данных редких пациентов выделяют по остаточному признаку.

Это также связано с проблемами учета пациентов в регионах, что приводит к искажению реальных цифр распространенности опухолевых заболеваний системы крови, а также МПН. В настоящее время в России отсутствует централизованный учет пациентов с гематологическими заболеваниями, что связано с отсутствием федерального регистра заболеваний системы крови. Существующий раковый (онкологический) регистр не позволяет учитывать все формы онкогематологических заболеваний, а часть из них, например, D45-47 МКБ-10, в нем просто отсутствуют. Действующие формы федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья также не содержат полей для сбора информации о миелопролиферативных заболеваниях².  В связи с этим, регионы технически не могут считать таких пациентов, что приводит к проблемам в прогнозировании потребности, в финансировании, распределении объемов ОМС. Отсутствие полноценного учета всей популяции пациентов с заболеваниями системы крови, включая МПН, также отражается на достоверности оценки показателей смертности и летальности в Российской Федерации.

Паровичникова Елена Николаевна, Генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, врач-гематолог, главный внештатный специалист гематолог Минздрава России: «В России около полумиллиона человек имеют те или иные заболевания крови. Из этих пациентов у 250 тысяч – онкогематология. Это немало, однако заметная часть пациентов не попадают в статистику. Существующая система регистрации пациентов распределена между большим количеством организаций, данные не консолидированы, нет исчерпывающей картины распространенности заболеваний и состояния пациентов, а значит, и объемы необходимой помощи для решения их проблем остаются неизвестными. Кроме того, мы не можем до конца оценить эффективность затрачиваемых государством средств на лечение этих пациентов, ведь гематологические заболевания зачастую требуют пожизненного мониторинга и отслеживания результатов терапии. Нашим Центром совместно с Минздравом России ведется работа по решению проблемы учета, тестируются пилотные проекты в регионах, по совершенствованию форм федерального статистического наблюдения. Необходимо оценить реальное финансовое бремя онкогематологических заболеваний, чтобы добиться максимально-эффективных результатов при оптимальных затратах».

Проблема учета пациентов связана также с недостаточной доступностью диагностических методов. В частности, для постановки диагноза МПЗ требуются патоморфологические исследования костного мозга и определение мутаций в генах. Сегодня в российских регионах работает ограниченное количество центров и лабораторий, где доступны такие тестирования, что приводит к увеличению времени на постановку диагноза и начало терапии. Кроме того, существует проблема финансирования диагностики: тарифы ОМС не включают проведение большинства тестирований, а также не покрывают стоимость уже включенных исследований, необходимых для постановки диагноза.

Шуваев Василий Анатольевич, Заведующий клинико-диагностическим отделением гематологии и химиотерапии с дневным стационаром ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России: «Эффективность лечения зависит, в первую очередь, от качественной диагностики. Для этого нужны высококвалифицированные специалисты, подготовка которых занимает годы. По нашим данным, количество гематологических пациентов выросло в 3 раза, количество врачей осталось прежним и в регионах это ощущается особенно остро. Помимо этого, многие из необходимых анализов просто недоступны в некоторых регионах, приходится отправлять пробы в специализированные лаборатории, но для этого необходимо выстроить логистику и обеспечить ее финансирование. Многие заболевания требуют проведения специфических исследований, например, цитогенетических и молекулярно-генетических, но многие из них дорогостоящие и не погружены в Программу государственных гарантий, а значит, не могут быть оплачены из системы ОМС. Правильный диагноз стоит дорого, но только он позволяет врачу подобрать пациенту эффективное лечение, которое продлит его жизнь».

Реальная клиническая практика нередко расходится с алгоритмами терапии, представленными в клинических рекомендациях. Это происходит, в том числе, из-за дефицита бюджетов регионов и  низкого приоритета редких онкогематологических заболеваний среди региональной администрации по сравнению с более распространенными онкологическими диагнозами. В результате, организация медицинской помощи для орфанной онкогематологии существенно недофинансирована.

Подтверждают ситуацию и данные опросов, которые регулярно проводятся Всероссийским обществом онкогематологии «Содействие». Так, пациенты отмечают, что им периодически приходится оплачивать проведение лабораторных диагностических исследований за свой счет, хотя в соответствии с клиническими рекомендациями они должны выполняться в рамках программы ОМС. Они также часто указывают в своих ответах  на проблему дефицита специалистов, сложности с записью на приемы и ограничения в получении лекарственной терапии.

Матвеева Лилия Федоровна, Президент Общероссийской организации инвалидов «Всероссийское общество онкогематологии «СОДЕЙСТВИЕ»: «Безусловно, сегодня очень многое делается для совершенствования гематологической службы в России, однако, потребности пациентов удовлетворяются не до конца. Согласно недавно проведенному нами опросу, 47% пациентов испытывали трудности с тем, чтобы своевременно попасть на прием к врачу, а 37% испытывали трудности в получении льготных лекарственных препаратов. Количество обращений в нашу пациентскую организацию также выросло. Все больше пациентов имеют активную позицию, осведомлены о существующих терапевтических решениях и стремятся реализовать свои права. Мы находимся в постоянном диалоге с государственными структурами, они в курсе существующих проблем, однако без регистра пациентов невозможно определить объемы необходимой помощи».

Тем не менее, существуют регионы, в которых удалось успешно выстроить локальную систему учета пациентов с орфанными онкогематологическими заболеваниями. Таким примером служит опыт учета и диагностики МПН в Самарской области.

Давыдкин Игорь Леонидович, заведующий кафедрой и клиникой госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии и трансфузиологии, проректор по научной и инновационной работе ФГБОУ «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России: «В Самаре создана научно-педагогическая гематологическая школа профессоров А. И. Германова и В. А. Германова, оказывается высокотехнологичная медицинская помощь, включая трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. У нас ведется 15 гематологических регистров, в том числе тех пациентов, кто получает лечение в рамках госгарантий. Также у нас есть своя лабораторная база, дающая возможность устанавливать правильный диагноз, налажена маршрутизация пациентов, амбулаторная помощь. Кроме того, с прошлого года в регионе существует специальная комиссия под руководством Министра здравоохранения Самарской области, профессора Беняна А. С.: если пациенту необходимо дорогостоящее лечение, она (комиссия) решает, из каких источников будет производиться финансирование. Это позволило решить ряд проблем, в том числе обеспеченность пациентов льготными лекарственными препаратами. То есть система работает, однако проблема недостатка ресурсов – как финансовых, так и кадровых – все равно остается».

Участники круглого стола пришли к выводу, что необходимо преодолеть административные барьеры, которые мешают оказанию эффективной помощи пациентам с редкими злокачественными заболеваниями крови. Совершенствование системы учета, повышение доступности диагностики и лечения пациентов этой группы позволит повысить качество их жизни и предупредит тяжелые формы заболеваний, которые приводят к преждевременной смерти.

Источники:

¹ Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. − илл. – 252 с. ISBN 978-5-85502-268-1
² Приказ Росстата от 20.12.2021 N 932 "Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья" https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=411754#h4