Россия без гепатита: перспективы разработки национальной стратегии по борьбе с вирусными гепатитами в РФ

Всероссийская общественная организация «Союз пациентов России» и Межрегиональная общественная организация содействия пациентам с вирусными гепатитами «Вместе против гепатита» в рамках Х Всероссийского конгресса пациентов провели круглый стол, посвященный формированию актуальной повестки по проблемам гепатита в России. В работе круглого стола приняли участие эксперты, вовлеченные в решение проблемы гепатита в Российской Федерации. Итогом работы круглого стола стала Резолюция, в которой перечислены первоочередные шаги, позволяющие приступить к реализации в нашей стране Глобальной стратегии сектора здравоохранения по вирусному гепатиту, которую Российская Федерация подписала в рамках Ассамблеи Всемирной Организации Здравоохранения в мае 2016 г.

Проблема хронических вирусных гепатитов неоднократно затрагивалась на самом высоком уровне при обсуждении вопросов увеличения продолжительности жизни россиян и повышения ее качества. В том числе на уровне Президента Российской Федерации. Ее влияние на общественное здоровье, демографическую ситуацию и экономику страны мало у кого вызывает сомнение: по данным, приведенным медицинским специалистом офиса ВОЗ в Российской Федерации Салтанат Егеубаевой в европейском регионе от последствий хронических вирусных гепатитов ежегодно умирает около 170 000 человек. Однако для снижения заболеваемости до сих пор делается явно недостаточно. С 2013 года количество стран, имеющих национальные планы по борьбе с гепатитами, выросло в 2,5 раза и достигло 33, но Россия в число этих стран не входит.

По данным «Коалиции по готовности к лечению» (ITPC) в 2018 году за счет бюджетов различных уровней было приобретено приблизительно лишь 15 713 курсов терапии, в то время как, согласно официальной статистике, в том же году было зарегистрировано 48 052 новых случаев вирусного гепатита С. В такой ситуации невозможно говорить не только о снижении эпидемии, но даже о ее приостановке или контроле. А ведь, по расчетным данным, в нашей стране только за 2015 год от цирроза печени, как исхода хронического вирусного гепатита, умерло 14 792 человек, а от гепатоцеллюлярной карциномы – 1 635. Значит, если не изменить подход к профилактике и лечению гепатитов, с каждым годом количество смертей будет расти.

О необходимости создания национальной стратегии по борьбе с вирусными гепатитами сказала главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения РФ профессор Елена Юрьевна Малинникова. Значительная доля случаев этой инфекции, вызванной вирусами гепатитов В, С и D, может протекать бессимптомно на протяжении многих лет, – отметила она, – Такие латентные с клинической точки зрения случаи требуют от нас особого внимания. Они ускользают от диагностики и мы не в полной мере знаем и учитываем бремя хронических вирусных гепатитов.

На проблемы с маршрутизацией, диагностикой и учетом пациентов обратил внимание председатель правления МОО «Вместе против гепатита» Никита Коваленко. Как правило, в регионе есть специализированная медицинская организация, на базе которой реализуются федеральные и региональные программы по гепатитам. Однако, по данным опроса, который мы проводили в сентябре-ноябре этого года, подавляющее большинство пациентов туда просто не попадают. Больше 12% участников опроса вообще не обращались к врачу по поводу гепатитов. Почти 15% – обращались в специализированное лечебное учреждение всего один раз, а более 40% по поводу гепатитов наблюдается в поликлинике по месту жительства. В специализированном лечебном учреждении наблюдаются всего 26% участников опроса. Причем 18% ВИЧ-негативных пациентов наблюдаются в региональном Центре СПИДа. 7% обращались в коммерческую клинику, причем, далеко не все вылечились и многие до сих пор жалуются на недостаток информации по поводу гепатитов.

На проблему потерю пациентов после скрининга в своем выступлении обратила внимание и главный внештатный инфекционист Министерства здравоохранения Челябинской области, заведующая инфекционным отделением клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета, д.м.н. Ольга Игоревна Сагалова. В настоящее время во всероссийский регистр больных вирусными гепатитами насчитывает чуть более 638 тыс. записей – это всего 22% от количества пациентов с выявленными антителами к вирусу гепатита С. Даже если учесть, что антитела остаются после гепатита С, перенесенного в острой форме и вылеченного гепатита, как минимум столько же (а в реальности существенно больше) пациентов по сути потеряны для системы здравоохранения.

Для улучшения ситуации Всемирная организация здравоохранения предлагает децентрализовать медицинскую помощь больным хроническими вирусными гепатитами и сократить объем диагностики, что стало возможным благодаря распространению пангенотипных схем лечения, эффективных даже у пациентов с компенсированным циррозом.

Однако по данным ITPC, в 2018 году в России больше половины бюджета было потрачено на покупку интерферонов! А на пангенотипные схемы в России – вообще редкость: на них пришлось всего 8,6% объема закупок.

Поэтому, для подбора эффективной схемы лечения и правильной приоретизации предоставления терапии, врачам в России необходимо назначать больше анализов, включая определение генотипа вируса гепатита С и степени поражения печени. Но, по данным опроса МОО «Вместе против гепатита», почти 40% пациентов не знают генотип вируса, а треть – степень фиброза. Это приводит к тому, что терапию не могут получить даже те пациенты, кто знает о своем заболевании достаточно давно (почти половина участников опроса МОО «Вместе против гепатита» знает о своем заболевании более 10 лет!) Более того, у врачей и руководителей системы здравоохранения практически не возможно планировать оказание медицинской помощи на будущее, так как без сведений о фиброзе и генотипе вируса они не знают, как скоро, какое именно лечение и в каком количестве потребуется. По факту сейчас врачи, принимающие пациентов, не знают, сколько курсов какой терапии у них есть, сколько пациентов они должны вылечить и сколько – потенциально может обратиться к ним в ближайшее время. Это похоже на то, как если бы мы ходили в магазин с карточкой и, мало того, что даже приблизительно не знали, сколько на ней денег, но и плохо представляли, какие товары и продукты нам могут понадобиться вечером!

К сожалению, руководство большинства регионов не видят экономической выгоды от лечения вирусных гепатитов. По мнению профессора кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Ольга Олеговна Знойко, лечение гепатитов должно стать для администраций  инвестиционным проектом. А для этого нужно научиться учитывать не только прямые экономические затраты: на оплату временной нетрудоспособности, сопровождение пациентов с циррозом, онкологией печени, инвалидизацию – но и опосредованные, в том числе на лекарственное обеспечение заболеваний, ассоциированных с вирусными гепатитами.

Если принять во внимание, что сахарный диабет, кардиоваскулярные заболевания, нарушения работы почек и многие другие тяжелые нарушения здоровья могут быть вызваны хроническими вирусными гепатитами, экономия от лечения хронического вирусного гепатита может в разы превышать расходы. Особенно в долгосрочной перспективе. Ведь в проект бюджета на 2020 только на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями заложено более 13 млрд, а на программы по онкологии – почти 70. Если учесть, что все эти программы – продолжающаяся всю жизнь пациента борьба с симптомами и последствиями, а лечение вирусного гепатита позволяет ликвидировать саму причину и таким образом ликвидировать и симптомы, то инвестиции в терапию гепатитов выглядят весьма многообещающе.

Конечно, мало регионов готовых выделять значительные суммы на закупку препаратов, подобно Москве. Однако эффект от элиминации можно почувствовав и в отдельных группах пациентов, например у пациентов с гемофилией, регулярно получающих гемотрансфузии и другие внутривенные инъекции, гемодиализ, а также у детей – ведь с 2019 году в России зарегистрирована первая схема для лечения гепатита С у детей старше 12 лет. Об этом в своих выступлениях говорили главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения Самарской области, заведующая инфекционным отделением №2 клиники инфекционных болезней СамГМУ Елена Алексеевна Стребкова и президент Всероссийского общества гемофилии и сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Александрович Жулёв.

Однако микроэлиминация не может стать полноценным решением проблемы вирусных гепатитов – справиться с ними можно только существенно расширив скрининг, диагностику и лечение хронических вирусных гепатитов. А для этого, по мнению собравшихся, нужно гарантировать единый подход к нормативному регулированию оказанию медицинской помощи при хронических вирусных гепатитах. И здесь пока много проблем.

В 2019 году МОО «Вместе против гепатита» направила в министерства и департаменты здравоохранения всех регионов запросы с просьбой предоставить информацию о программах по профилактике, диагностике и лечению вирусных гепатитов, действующих в регионе, и документах, их регулирующих. Эта информация используется операторами федеральной горячей телефонной линии «Победим гепатит вместе!» для маршрутизации пациентов. Однако в этом году дополнительно мы привлекли юристов, чтобы проанализировать нормативную базу, определить преобладающие варианты организации медицинской помощи и выработать понимание изменений, необходимых для унификации подхода.

Юристы констатировали большое разнообразие подходов к регулированию медицинской помощи при вирусных гепатитах. К сожалению, наряду с позитивными практиками, когда больные вирусными гепатитами выделяются в льготные категории и могут получать бесплатную диагностику и лекарственное обеспечение в поликлиниках по месту жительства, были отмечены и регионы, в которых руководствуются устаревшим нормативными документами, в частности: стандартами и клиническими рекомендациями, разработанными 5 и более лет назад. В таких регионах врачи, как правило, опасаются назначать современные методы диагностики и схемы лечения.

К сожалению, из нескольких регионов мы получили ответы, что там в принципе отсутствует практика лечения хронических вирусных  гепатитов в рамках программы ОМС. А ведь такая возможность есть. С 2017 года действуют КГС, которые позволяют оплачивать лечение не только интерферонами, он и современными препаратами. До сих пор, правда, были сложности с лечением препаратами прямого противовирусного действия хронического вирусного гепатита С, вызванного вирусами 2 и 3 генотипов. Но, похоже, эта проблема будет решена уже в этом году. Возможностям системы ОМС по лечению гепатитов и изменениям, которые планируются на 2020 год было посвящено выступление заместителя генерального  директора ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России Инны Александровны Железняковой.

Помимо возможностей, предоставляемых системой ОМС, в настоящее время лечение хронических вирусных гепатитов может финансироваться также за счет федерального и регионального бюджетов. На региональном уровне – это целевые программы. На федеральном – препараты для лечения хронических вирусных гепатитов для ВИЧ+ пациентов закупаются в рамках постановления Правительства РФ №1512. Однако при этом врачам всегда приходится решать сложную дилемму: предусмотреть увеличение закупок АРВТ или приобрести терапию хронических вирусных гепатитов. А так как от наличия антиретровирусной терапии буквально зависит жизнь ВИЧ+ пациентов, лекарства для лечения гепатитов как правило закупаются по остаточному принципу для пациентов, которым уже нельзя откладывать начало лечения. Поэтому до сих пор не редки случаи, когда пациенты многие годы получавшие за счет федерального бюджета АРВТ погибают в результате неблагоприятных исходов нелеченого хронического вирусного гепатита.

Между тем, согласно актуальным клиническим рекомендациям по лечению хронического вирусного гепатита С, коинфекция ВИЧ является показанием к незамедлительному началу терапии. Таким образом программа «ВИЧ+гепатиты» фактически потеряла смысл. Возможно, эффективнее были бы две отдельные программы: в рамках одной – закупалась бы исключительно антиретровирусная терапия, в рамках другой – терапия для лечения вирусных гепатитов у всех пациентов, с учетом очередности, указанной в действующих клинических рекомендациях.

Важности выбора правильного направления организации и источников финансирования медицинской помощи при хронических вирусных гепатитах было посвящено выступление д.м.н., профессора, заслуженного врача Российской Федерации, заведующего кафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, директора Федерального государственного автономного учреждения «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации Игоря Геннадиевича Никитина. При всей несомненной выгоде лечения вирусных гепатитов, расширение доступа к диагностике и терапии должно быть посильным и для федерального и региональных бюджетов, так и для системы обязательного медицинского страхования. Важно адекватно оценить все возможности и перспективы, выбрать наиболее эффективный вариант и протестировать его в рамках пилотного проекта. Но сделать это невозможно не имея правильных целевых показателей, объективно отражающих не только медицинскую эффективность программы, но и ее влияние на экономику региона и страны в целом.

По итогам работы круглого стола была подготовлена резолюция, объединившая предложения всех выступавших на мероприятии экспертов. Резолюция будет направлена Министру здравоохранения Российской Федерации Скворцовой Веронике Игоревне, Председателю Комитета Совета Федерации по социальной политике Рязанскому Валерию Владимировичу, Председателю комитета Госдумы по охране здоровья Морозову Дмитрию Анатольевичу, Уполномоченному по правам человека в Российской Федерации Москальковой Татьяне Николаевне с просьбой рассмотреть предложения резолюции и дать соответствующие поручения и рекомендации органам исполнительной власти в рамках компетенции по разработке Национальной стратегии противодействия распространению хронических вирусных гепатитов с ключевым показателем эффективности по излечению не менее 7-8% пациентов с ХГС ежегодно начиная с 2020 года.