Россияне готовы обращаться в страховые медицинские организации, чтобы возместить неправомерные расходы на медицинскую помощь по ОМС

Около трети россиян готовы обратиться в свои страховые медицинские организации, чтобы выяснить правомерность оплаты медицинской помощи, а при неправомерности – добиваться возмещения своих затрат. Об этом говорят данные социологического исследования, проведенного по инициативе Федерального фонда обязательного медицинского страхования в партнерстве с Всероссийским Союзом страховщиков.

Более 35,1% респондентов высказали намерение узнать у страховой медицинской организации, правомерно ли было требование оплаты за ту или иную медицинскую помощь со стороны медицинской организации.

При этом, как показали данные этого же исследования, россияне не всегда обладают информацией, что именно им полагается в рамках бесплатного оказания медицинской помощи по ОМС. Так, например, каждый десятый россиянин не считает нарушением своих прав, если медицинская организация настаивает на приобретении за счет средств пациента лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача. При этом 16,3% не были уверены, должны ли данные лекарственные препараты быть предоставлены им бесплатно или за них надо заплатить. Как пояснили в ФОМС, приобретение лекарственных препаратов, назначенных лечащим врачом в период нахождения в стационаре, бесплатно и оплачивается из средств ОМС.

Всероссийский союз страховщиков призывает граждан во всех случаях, когда их права нарушаются, обращаться за помощью к страховым представителям, сотрудникам страховых медицинских организаций, которые выдали им полис ОМС. «Страховой представитель – это защитник прав пациентов. Если незаконно взимается плата за медицинскую помощь, нарушаются сроки их предоставления, то следует обращаться к страховому представителю. Если медицинская организация нарушает условия предоставления медицинской помощи, есть страховой поверенный, который четко отработает такой случай и поможет устранить нарушения», – отмечает вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.

Результаты опроса также показали, что большинство респондентов не понесли никаких затрат на лечение в стационаре (69,9% получили лечение по полису ОМС). Вместе с тем, дополнительные финансовые расходы были у 30,1% опрошенных.

Пациентам необходимо знать, как действовать, если предлагается оплатить ту медицинскую помощь, которые оплачиваются в системе ОМС.

«При наличии любого предложения оплатить медицинскую помощь в медицинской организации, участвующей в реализации программы государственных гарантий, следует обратиться в страховую медицинскую организацию и проконсультироваться о правомерности оплаты. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», – говорит Михаил Пушков, член рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков.

Эксперт советует в тех случаях, когда пациент уже заплатил за медицинскую помощь или что-то купил в аптеке при нахождении на лечении в стационаре по направлению лечащего врача, сохранять чек / договор на предоставление платных услуг и обратиться в СМО. «Далее составляется письменная жалоба. СМО на основе этой жалобы организует проведение экспертизы. Эксперт обосновывает показания, в соответствии с требованиями порядков оказания, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций и правомочность оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, в соответствии с программой госгарантий. После этого подаётся претензия в медицинскую организацию и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных денежных средств. Обычно все удается решить на этом этапе, но если медорганизация не идет на возмещение средств в досудебном порядке, то все решается в суде. СМО помогает при подготовке искового заявления и может выступать в суде третьим лицом», – рассказал Михаил Пушков.

Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Стадченко подчеркивает, что с этого года прописан пошаговый регламент сопровождения застрахованных граждан со стороны страховых медицинских организаций. Страховые представители по закону обязаны осуществлять консультационное и информационное сопровождение пациента на всех этапах оказания медицинской помощи. Это множество вопросов: о работе медицинской организации; о праве выбора и замены страховой медицинской организации, о праве замены поликлиники и врача, о видах, сроках и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ, о порядке прохождении профилактических мероприятий, о прохождении диспансерного наблюдения и многое другое.

«Безусловно, ни одна жалоба и обращение не может быть проигнорировано. Во всех регионах есть «горячие линии», ни одно обращение не остается без ответа и по всем жалобам принимаются меры. Сегодня во всех страховых организациях и территориальных фондах есть колл-центры. Если страховой представитель не подсказал, как поступить в той или иной ситуации, не защитил его нарушенные права необходимо обращаться в территориальный фонд ОМС» - отмечает Наталья Стадченко.

Федеральный фонд ОМС напоминает, что весь объем медицинской помощи по ОМС, на бесплатное получение которой вправе рассчитывать пациент, перечислены в специальном ежегодно утверждаемом Постановлении правительства РФ – Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В этом документе указаны подробные нормативы: какое лечение того или иного заболевания оплачивает государство и при каких условиях. Помимо этого, Минздрав совместно с ФОМС выпустили памятку для граждан, где разъясняется, что положено бесплатно в рамках программы госгарантий.