Абсцесс селезенки

Возбудители

• Грамотрицательные палочки, особенно E.coli и Salmonella spp.
• Staphylococcus aureus
• Стрептококки и энтерококки
• Анаэробы
• Candida spp.
• Микобактерии
• Редко, Brucella spp.
• Полимикробная микрофлора, включая анаэробов, встречается в 25% случаев
• В большинстве случаев абсцесс селезенки развивается вторично, как следствие гематогенного проникновения инфекции из первичного очага (например, при инфекционном эндокардите, инфекциях мочевыводящих путей, панкреатите, инфекциях ЖКТ и т.д. Таким образом, в этих случаях будет преобладать микрофлора первичного очага
• Абсцесс селезенки, вызванный грибами рода Candida, наиболее характерен для пациентов с нейтропенией или хронически использующих преднизолон
• При хроническом диссеминированном кандидозе часто имеет место и кандидозный абсцесс селезенки

Клиника

• Гематогенный путь распространения является наиболее частым случаем (септицемия, эндокардит, инфекции у в/в наркоманов и т.д.). Другая группа факторов риска включает пациентов с иммуносупрессией (например, ВИЧ, использование глюкокортикостероидов, пациенты на химиотерапии, наличие основного заболевания и т.д.), травмы, распространение инфекции со смежных органов
• Развивается чаще всего у мужчин с шести месячного возраста и до 90 летнего возраста.
• Группами высокого риска также являются пациенты с гемоглобинопатиями (например,  с серповидно-клеточной анемией), пациенты с сахарным диабетом. Следует помнить, что до 29% пациентов могут не иметь ни одного предрасполагающего заболевания, либо состояния.
• Клинические проявления включают: генерализованную абдоминальную боль (15-70%) или боль в левом верхнем квадранте живота (40-50%), лихорадку (85-95%), болезненность в левом верхнем квадранте живота (40-60%), обычно подострую (длительностью  2-4 недели или дольше); спленомегалию в 30-50% случаев
• Боль в левом плече может быть результатом раздражения диафрагмы, +/- симптомы плеврита. Также могут быть потеря аппетита и общее недомогание.
• Очаговые симптомы абсцесса селезенки могут маскироваться симптомами основного заболевания, такого как инфекционный эндокардит, панкреатит, нейтропения, либо внутривенная наркомания.
• Лабораторные методы исследования: лейкоцитоз со сдвигом влево (в 60-80% случаев). Культуральное исследование крови может быть положительным у 20-80% пациентов с множественными абсцессами селезенки, но только у 14% с единичным абсцессом.
• Множественные абсцессы чаще всего появляются у пациентов с гематогенным путем инфицирования; симптоматика чаще всего маскируется симптомами основного заболевания. Такие абсцессы имеют высокий риск летальности.

Диагностика

• Клинический диагноз представляется затруднительным
• Симптоматика может скрываться за симптомами основного заболевания, проявляться, например, выпотом или инфильтратом, но не иметь специфических признаков, а радионуклидное сканирование имеет малую ценность
• Как метод выбора необходимо использовать КТ или МРТ; УЗИ может быть разумной альтернативой
• КТ признаки предположительного наличия инфекции:
  1) газ,
  2) прогрессирующее увеличение в размере,
  3) подкапсульное образование с признаками наличия свободной жидкости.
• При наличии визуальных признаков абсцесса селезенки, диагноз, в дальнейшем, может быть подтвержден положительным анализом культуры крови.
• Биопсия или аспирация содержимого может потребоваться для установления, либо исключения, инфекции

Лечение

Дренирование

• Из-за относительной редкости селезеночных абсцессов, наибольшее количество информации получено из  описании небольших серий случаев.
• Оптимальная тактика включает дренирование, если оно технически выполнимо. Маленькие или множественные абсцессы могут хорошо ответить на антибактериальную терапию, особенно если известен возбудитель, вызвавший заболевание
• Проведение чрезкожной аспирации должно контролироваться с помощью УЗИ или КТ. Если дренирование было проведено неадекватно,  в дальнейшем может потребоваться хирургическое дренирование.
• Спленэктомия или спленотомия является стандартом хирургического вмешательства у пациентов с распадающимся абсцессом или после неудачного чрезкожного дренирования, в комбинации с антибактериальной терапией.
• Спленэктомию проводят только в том случае, если спленотомия невозможна.
• Эндоскопическое дренирование под контролем ультразвука так же может быть ценной терапевтической процедурой, но надо помнить, что опыт его применения крайне ограничен.

Антибактериальная терапия

• Эмпирическая терапия должна перекрывать следующих возбудителей: S.aureus, Strptococcus spp., грамотрицательные палочки и анаэробы. Можно использовать следующие антибактериальные препараты: ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, цефтриаксон + метронидазол; ванкомицин, если  установленно наличие MRSA
• Если источник возникновения абсцесса селезенки известен (например, интраабдоминальная инфекция),  то эмпирическая антибактериальная терапия должна быть подобрана соответствующим этому источнику образом
• Если пациент перенес адекватное дренировании или резекцию, то 10-14 дневного курса антибактериальной терапии может быть достаточно для адекватной эрадикации возбудителей
• Длительные курсы (до 6 недель) могут использоваться у пациентов с неадекватно проведенным дренированием или если абсцесс изначально лечился только медикаментозно (например, у пациентов с эндокардитом или хроническим диссеминированным кандидозом)
• Эмпирическая антифунгальная терапия должна применяться у имуннокомпромитированных пациентов с риском хронического диссеминированного кандидоза
• В процессе лечения полезно мониторировать следующие клинические параметры: визуальные признаки, температура тела, количество лейкоцитов, количественный С-реактивный белок.

Дополнительная информация

• Чаще всего одиночный абсцесс характерен сочетанием с инфекционным эндокардитом (60-85% случаев). В меньшей степени проявляется у иммунокомпрометированных пациентов.
• У пациентов с множественными абсцессами селезенки в ¼ случаев имеются абсцессы и в других органах. Чаще всего этим органом является печень
• Хронический диссеминированный кандидоз встречается у пациентов с продолжительной глубокой иммуносупрессией, например, после трансплантации костного мозга

Литературный источник:

Поделиться