Всемирный День Почки 2018

Что мы знаем и чего не знаем о заболеваниях почек у женщин; вопросы без ответов и ответы на незаданные вопросы: размышления по поводу Всемирного Дня Почки и Международного Женского Дня.

Джиорджина Б. Пикколи_, Мона Альрухами, Жи-Хонг Лиу, Елена Захарова, Адера Левин

От имени Организационного Комитета Всемирного Дня Почки*

*Члены Организационного Комитета Всемирного Дня Почки: Филип Кам Тао Ли, Гиермо Гарсиа-Гарсиа, Мохамед Венджамен-Гариби, Камьяр Калантар-Заде, Чарльз Кернан, Лата Кумарасвами, Джиорджина Барбара Пикколи, Гамаль Саади, Луиза Фокс, Елена Захарова и Шарон Андреоли

Сокращенный перевод с английского Е.В. Захаровой

Перевод осуществлен по инициативе Российского Диализного Общества** и одобрен Организационным Комитетом Всемирного Дня Почки

**Полный текст передовой статьи и список использованной литературы можно найти на сайте Российского Диализного Общества.

Резюме

Около 10% взрослого населения планеты страдает Хронической Болезнью Почек (ХБП), которая ведет к тяжелым последствиям как для самих пациентов, так и для членов их семей, и входит в список 20-ти основных причин смерти во всем мире. Всемирный День Почки в 2018 году совпадает с Международным Женским Днем, что дает нам повод задуматься об особой важности состояния здоровья женщин, и в особенности о «почечном здоровье», для ныне живущей популяции и для будущих поколений.

Женщины, девушки и девочки в целом составляют примерно 50% населения мира и вносят огромный вклад в жизнь общества, не говоря уже о важнейшей роли в семейной жизни. Беременность, представляющая особую нагрузку на организм женщины, и нередко оказывающаяся поводом для выявления уже существующих заболевания почек, может также приводить к манифестации острых и хронических почечных заболеваний, которые, в свою очередь, могут сказываться на потомстве - в том числе и на состояния почек. Многие аутоиммунные и другие заболевания чаще развиваются у женщин, чем у мужчин, и неблагоприятно сказываются на способности к деторождению и на состоянии плода. Осложнения диализа у женщин отличаются от осложнений у мужчин, и кроме того женщины с большей вероятностью оказываются донорами, нежели чем реципиентами почечного трансплантата.

В этой передовой статье мы сконцентрировали внимание на том, что мы знаем и чего мы не знаем о «почечном здоровье» и заболеваниях почек у женщин, и на том, что мы можем и должны узнать в будущем для улучшения исходов заболеваний почек во всем мире.

Ключевые слова: женщины, доступ к медицинской помощи, здоровье почек, острые и хронические заболевания почек, неравноправие

Введение

Около 10% взрослого населения планеты страдает ХБП, которая ведет к тяжелым последствиям как для самих пациентов, так и для членов их семей, и входит в список 20-ти основных причин смерти во всем мире. Всемирный День Почки в 2018 году совпадает с Международным Женским Днем, что дает нам повод задуматься об особой важности состояния здоровья женщин, и в особенности о «почечном здоровье», для ныне живущей популяции и для будущих поколений. Женщины, девушки и девочки в целом составляют примерно 50% населения мира и вносят огромный вклад в жизнь общества, не говоря уже о важнейшей роли в семейной жизни. В этой передовой статье мы сконцентрировали внимание на том, что мы знаем и чего мы не знаем о «почечном здоровье» и заболеваниях почек у женщин (Рис. 1), и на том, что мы можем и должны узнать в будущем для улучшения исходов заболеваний почек для всех людей во всем мире.

Что мы знаем

Беременность, преэклампсия, гипертензивные осложнения беременности и здоровье плода

Беременность - самая частая причина острого почечного повреждения (ОПП) у женщин детородного возраста. Основной причиной ОПП и материнской смертности в развивающихся странах является преэклампсия (ПЭ), в развитых странах ведущей причиной ОПП становится ПЭ, возникшая после искусственного оплодотворения. Помимо ПЭ, другие заболевания могут приводить к развитию ОПП, ассоциированного с беременностью, так, криминальный септический аборт – главная причина ОПП в странах, где легальные аборты запрещены.

ПЭ и гипертензивные осложнения беременности составляют 3-10% от всех случаев беременности, пик заболеваемости приходится на начало и конец репродуктивного периода. Высокая заболеваемость ПЭ в странах с низким и средним доходом возможно отражает наличие нераспознанных хронических заболеваний.

Поражение почек, являющихся основной мишенью, развивается вследствие нарушения баланса между про-ангиогенными и анти-ангиогенными факторами, ведущего к массивному эндотелиальному повреждению и развитию гипертензии и протеинурии. Наличие ХБП является фактором риска развития ПЭ и гипертензивных осложнений беременности. Ряд других факторов риска ПЭ (диабет, иммунные заболевания, фоновая гипертензия, ожирение и метаболический синдром) являются также и факторами риска развития ХБП. Современные представления о механизмах развития ПЭ позволяют выявить различия между «плацентарными» и «материнскими» причинами, что может играть важную роль для ведения пациенток во время беременности и после родоразрешения.

ПЭ представляет фактор риска развития ХБП и тХПН у матери, и ассоциирована с внутриутробной и перинатальной смертностью, преждевременными родами и задержкой внутриутробного развития. Последние два осложнения ведут к рождению «маловесных детей», подверженных риску неврологического дефицита и постнатальных осложнений, особенно сепсиса, и имеющих повышенный риск развития диабета, метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ХБП во взрослом возрасте. Основой повышенного риска ХБП и гипертензии, по-видимому, является задержка и недоразвитие почек с уменьшением количества нефронов.

Беременность при хронической болезни почек, на диализе и после трансплантации

ХБП является фактором риска неблагоприятных исходов беременности уже на ранних стадиях. Риск последовательно повышается от 1 к 5 стадии ХБП, и к относительно более высок при гломерулонефритах, аутоиммунных заболеваниях и диабетической нефропатии. Исходы беременности у женщин, ставших донорами почки, позволяют предположить, что уменьшение массы почечной паренхимы ассоциировано с повышенным риском ПЭ и гипертензивных осложнений беременности. Фоновая гипертензия и протеинурия являются важными модуляторами рисков, связанных с беременностью, но в различной степени.

Риск возникновения пороков развития не повышен по сравнению с общей популяцией (исключая наследственные состояния - рефлюкс-нефропатию, поликистозную болезнь почек или врожденные аномалии почек и мочевых путей); материнская смертность низка (в странах с высоким доходом); но частота преждевременных родов и рождения детей с гипотрофией связана уже с 1 стадией ХБП и растет при дальнейшем ухудшении функции почек. Снижение функции почек, ассоциированное с беременностью, ранним стадиям ХБП не свойственно, но по мере усугубления тяжести ХБП риск ее прогрессирования возрастает. Беременность может оказаться поводом для выявления и установления диагноза ХБП, диагностика ранних стадий ХБП дает возможность обеспечить более интенсивное лечение и наблюдение, однако в странах с низкими или неравномерно распределенными ресурсами даже далеко зашедшая ХБП у женщин может оказаться выявленной лишь во время беременности.

При тХПН репродуктивная способность снижена. Тем не менее, первые единичные случаи успешной беременности на диализе описаны в уже 70-е годы, а в новом тысячелетии возможность беременности на диализе стала общепризнанной, имеются сообщения о более чем 1000 беременностей у женщин на диализе. Важным достижением явилась демонстрация четкой взаимосвязи между частотой и продолжительностью диализных процедур и благополучными исходами беременности, увеличение интенсивности диализа вплоть до ежедневного является в настоящее время стандартом оказания медицинской помощи беременным на диализе.

Репродуктивная способность отчасти восстанавливается после трансплантации почки. В целом, если исключено применение тератогенных препаратов (микофеноловой кислоты и рапамицина), исходы беременности после трансплантации почки обусловлены теми же факторами риска, что и при ХБП вообще (функция почек, гипертензия и протеинурия). Однако даже при отсутствии гипертензии, протеинурии, и эпизодов отторжения боле 2 лет после трансплантации, риск осложнений у женщин с трансплантированной почкой выше, чем в общей популяции. Технологии искусственного оплодотворения в некоторых ситуациях приобретают все большую популярность, но многоплодная беременность может представлять дополнительный риск при ХБП, причем как для женщин с заболеваниями собственных почек, так и для реципиенток почечного трансплантата.

Аутоиммунные заболевания и поражения почек

Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит (РА) и системная склеродермия (СС) поражают преимущественно женщин, характеризуются системным воспалением, приводящим к дисфункции органов-мишеней, в том числе и почек, и в совокупности являются ведущей причиной заболеваемости и смертности у взрослых женщин. Половые различия в заболеваемости и тяжести течения этих заболеваний являются следствием сложных взаимодействий множества гормональных, генетических и эпигенетических факторов (Таблица 1).

СКВ представляет собой аутоиммунное заболевание с вовлечением многих органов и тканей, поражающее около пяти миллионов людей по всему миру. Среди больных с СКВ преобладают женщины (соотношение женщин и мужчин 9:1). Особенно значимо (15:1) преобладание женщин на пике репродуктивного возраста, одним из объяснений является количество и генетические варианты Х-хромосом, другим важным фактором является уровень эстрогенов. Развитие или усиление активности СКВ в период беременности также носят многофакторный характер - повышение уровня ИФН-α и изменения со стороны регуляторных Т-клеток, обеспечивающие успешную плацентацию и толерантность материнского организма к антигенам плода, увеличивают предрасположенность к СКВ. Поражение почек при СКВ наблюдается примерно в половине случаев и включает как гломерулярные, так и интерстициальные и сосудистые повреждения. Волчаночный нефрит является основным фактором риска заболеваемости и смертности при СКВ, и, несмотря на применение мощных терапевтических вмешательств, по-прежнему ведет к значительному нарушению функции почек у множества больных. Поражение почек представляет особую трудность при консультировании женщин с СКВ, планирующих беременность, предсуществующая почечная патология формирует высокий риск развития активного нефрита в период беременности.

РА также поражает преимущественно женщин (соотношение женщин и мужчин 4:1) с пиком заболеваемости в возрасте 45-55 лет, что совпадает с перименопаузальным периодом и позволяет предположить наличие взаимосвязи между дефицитом эстрогенов и началом заболевания. Соотношение женщин и мужчин в возрасте >60 лет составляет 1:1, указывая на роль изменения уровня половых гормонов; об этом же свидетельствует смягчение симптоматики или развитие ремиссии РА в период беременности. Риск развития ХБП у больных с РА превышает таковой в общей популяции, поражение почек наблюдается часто и является предиктором смертности. Развитие ХБП может быть результатом специфического поражения (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), хронического воспаления и нефротоксического воздействия применяемых лекарственных препаратов. Имеется мощная ассоциация между активностью РА и АА амилоидозом, который является основной причиной тХПН у пациентов с РА и поражением почек. Некоторые виды комбинированной фармакотерапии также обладают различными побочными эффектами в отношении почек.

Преобладает у женщин и СС (соотношение женщин и мужчин колеблется от 3:1 до 14:1) с пиком заболеваемости на пятом и шестом десятилетиях жизни. Роль эстрогенов в патогенезе СС опосредована через их стимулирующее воздействие на рецепторы ряда факторов роста. Васкулопатия является одним из ведущих проявлений СС, предполагается, что гипоэстрогенемия в постменопаузальном периоде усиливает сосудистые изменения. При СС наблюдаются различные поражения почек, самым серьезным из которых является склеродермический почечный криз, протекающий с клиникой злокачественной артериальной гипертензии и острой почечной недостаточностью, однако чаще наблюдается ишемическая нефропатия с альбуминурией, гипертензией и медленным прогрессированием ХБП.

Ддоступность заместительной почечной терапии

Несмотря на то, что заместительная почечная терапия (ЗПТ) является жизнеобеспечивающим методом лечения, лишь 50% больных, нуждающихся в ЗПТ, получают это лечение, и как минимум 2.284 миллиона людей могут преждевременно умереть из-за недостаточной доступности ЗПТ. Доля больных с тХПН, получающих ЗПТ, значительно различается между странами и регионами, и зависит от экономического состояния страны и от системы здравоохранения. Осведомленность о наличии заболевания почек у женщин существенно ниже, чем у мужчин (2.9% ± 1.6% у женщин и 17.9% ± 5.9% у мужчин), что может быть одной из причин позднего начала ЗПТ.

Смертность на диализе у мужчин и женщин одинакова, но частота некоторых осложнений диализа и заболеваемость у женщин выше. Кроме того, у женщин получающих гемодиализ, менее распространено использование артериовенозных фистул, обеспечивающее снижение смертности, частоты осложнений и стоимости лечения. Это может объясняться анатомическими/хирургическими проблемы, обусловленными диаметром сосудов, временем обращения за медицинской помощью, и разногласиями в позициях. Оценка дозы диализа по Kt/V может приводить к «недодиализу» у женщин, поскольку у них в среднем ниже объем распределения мочевины и общее количество воды в организме по сравнению с мужчинами. Имеются данные о худших клинических показателях, в том числе более выраженной анемии и худшем питании и качестве жизни у женщин, получающих диализ.

Трансплантация почки является оптимальным методом ЗПТ. Социоэкономические и психологические факторы и образование, несомненно, играют роль в неравенстве в отношении трансплантации, особенно в странах с низким и средним доходом. Имеется возрастное и гендерное неравенство в доступе к трансплантации почки, причиной которого является более позднее информирование о трансплантации почки. Данные, полученные во всем мире, свидетельствуют, что женщины с меньшей вероятностью окажутся реципиентами почечного трансплантата, будь то трансплантация от трупного или от живого донора. Вместе с тем женщины с большей вероятностью станут живыми донорами для трансплантации почки.

Чего мы не знаем

Рост частоты применения методов экстракорпорального оплодотворения у женщин старшего материнского возраста может вести к возникновению многоплодных беременностей, предрасполагающих к ПЭ и внутриутробной задержке развития, но означает ли это вероятный рост ХБП и ССЗ у женщин и их потомства в будущем?

Из-за значительной гетерогенности ХБП мы не знаем, сказываются ли, и как именно, различия в характере нефропатий на исходах беременности? За исключением наиболее распространенных заболеваний (IgA-нефропатии, волчаночного нефрита, диабетической нефропатии и рефлюкс-нефропатии), доказательства крайне скудны. Как следует определять предгравидарные риски беременности в свете пороговых значений протеинурии?

Показания в отношении времени начала диализа и его интенсивности в период беременности не установлены. Для реципиенток почечного трансплантата (особенно с учетом таких факторов, как политика расширенного донорства, старший возраст на момент трансплантации, и возрастное снижение репродуктивной функции), возможен пересмотр взглядов на беременность при субоптимальной функции трансплантата, но как это может повлиять исходы для матери и плода?

Несмотря на убедительные доказательства роли половых гормонов при СКВ, РА и СС, чаще встречающихся у женщин, остается неясным, какова их роль при других системных заболеваниях, например АНЦА-ассоциированных васкулитах и гемолитико-уремическом синдроме. Частота вовлечения почек у женщин с СКВ во время беременности и сходства/различия с теми, у кого развивается ПЭ, недостаточно изучены. Что мы знаем о роли различных лекарственных препаратов и ответе на терапию при атуоиммунных заболеваниях в зависимости от пола пациентов, и о влиянии различных видов терапии на уровень и соотношение половых гормонов?

Если женщины разного возраста с большей вероятностью становятся живыми донорами, влияет ли это на риск ССЗ и тХПН? Насколько изучен ли этот вопрос в настоящее время, когда имеется возможность применения современных диагностических критериев ХБП и сложных инструментов оценки почечного резерва? Осложняются ли дополнительные воздействия, которые испытывают женщины, ставшие донорами почки, гормональными изменениями сосудов при старении? И повышен ли риск ХБП и ПЭ у молодых женщин, ставших донорами почки?

Каково влияние нутриционного статуса на ХБП в свете роста частоты таких заболеваний как ожирение, диабет и гипертензия? Знаем ли мы о гендерных различиях в ответе на нефропротективную терапию, и должны ли мы корректировать дозы в зависимости от пола больных?

Заключение

У женщин имеются специфические риски заболеваний почек, которые, наряду с проблемами, связанными с доступом к лечению, оказывают серьезное влияние на здоровье ныне живущих и будущих поколений. Чтобы поддерживать здоровье семей, общества и популяции в целом необходимо активно выступать за повышение доступности медицинской помощи для женщин. 13-й Всемирный День Почки пропагандирует приемлемый по уровню затрат и равный доступ к образованию по вопросам здоровья, медицинской помощи и мерам профилактики для женщин, девушек и девочек во всем мире. Совпадение Всемирного Дня Почки и Международного Женского Дня дает нам также возможность разработать и предложить наилучшую практику и спланировать будущие исследования, чтобы в конченом итоге оптимизировать исходы для всех людей с заболеваниями почек или с риском этих заболеваний.

Рисунок 1. Половые различия в континууме ХБП

Гендерные различия в доступе к медицинской помощи и недостаток данных для оценки степени этих различий	Частота специфических аутоиммунных заболеваний (СКВ, РА, СС) у женщин выше. Беременность представляет особую проблему и сопровождается повышенным риском ОПП, ХБП и обострения АИ заболеваний	Меньше женщин, чем мужчин на диализе; меньше АВФ у женщин, чем у мужчин на диализе; причины недостаточно изучены	Женщины с меньшей вероятностью станут реципиентами почечного трансплантата (от живого или трупного донора); женщины с большей вероятностью станут живыми донорами почки
Доступ к медицинской помощи	Хроническая болезнь почек (ХБП)	Хронический диализ	Трансплантация почки

СКВ = Системная Красная Волчанка; РА = Ревматоидный Артрит; СС = Системная Склеродермия; ОПП = острое почечное повреждение; ХБП = хроническая болезнь почек; АИ = аутоиммунный; АВФ = артериовенозная фистула; ГД = гемодиализ; ТП = трансплантация почки

Таблица 1. Половые различия заболеваемости и тяжести течения аутоиммунных заболеваний

СКВ = Системная Красная Волчанка; РА = Ревматоидный Артрит; СС = Системная Склеродермия

Поделиться