Реминил^® (Reminyl^®) инструкция по применению

Селективный конкурентный и обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, является третичным алкалоидом. Усиливает действие ацетилхолина на н-холинорецепторы, по-видимому, вследствие связывания с аллостерическим участком рецептора.

Благодаря повышению активности холинергической системы может улучшать когнитивную функцию у пациентов с деменцией альцгеймеровского типа.

Всасывание

После однократного приема внутрь в дозе 8 мг быстро всасывается из ЖКТ. C_max достигается через 1.2 ч и составляет 43±13 нг/мл, средняя AUC - 427±102 нг х ч/мл. Абсолютная биодоступность галантамина при приеме внутрь составляет 88.5%. Прием галантамина с пищей замедляет его абсорбцию (C_max снижается на 25%), но не влияет на количество абсорбировавшегося препарата (AUC).

Фармакокинетика галантамина носит линейный характер в диапазоне доз 4-16 мг 2 раза/сут.

Распределение

После многократного приема галантамина в дозе 12 мг 2 раза/сут средние концентрации в конце курса и C_max в плазме варьировали от 30 нг/мл до 90 нг/мл.

В равновесном состоянии V_d составляет 175 л.

Степень связывания галантамина с белками плазмы невелика и составляет 17.7±0.8%. В цельной крови галантамин находится преимущественно в форменных элементах (52.7%) и в плазме (39%), тогда как его фракция, связанная с белками плазмы составляет всего лишь 8.4%. Соотношение концентраций галантамина кровь/плазма равно 1.17.

Метаболизм

После однократного приема галантамина ни один из его активных метаболитов (норгалантамин, О-деметил-галантамин и О-деметил-норгалантамин) не присутствовал в плазме "быстрых" и "медленных" метаболизаторов в неконъюгированной форме. Норгалантамин был обнаружен в плазме пациентов после многократного приема галантамина, но его количество составляло не более 10% от уровней галантамина.

Выведение

Элиминация галантамина носит биэкспоненциальный характер. Конечный T_1/2 равен примерно 7-8 ч.

Клиренс из плазмы составляет около 300 мл/мин.

В течение 7 дней после однократного приема внутрь 4 мг ³Н-галантамина 90-97% радиоактивности выделилось с мочой и 2.2-6.3% - с калом. После в/в введения и приема внутрь 18-22% дозы экскретировалось в виде неизмененного галантамина с мочой в течение 24 ч, почечный клиренс был около 65 мл/мин, что составляет 20-25% общего клиренса из плазмы.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Результаты клинических испытаний продемонстрировали, что у пациентов с болезнью Альцгеймера концентрации галантамина в плазме крови на 30-40% выше, чем у молодых здоровых лиц.

Фармакокинетические параметры галантамина у пациентов с легким нарушением функции печени (5-6 баллов по шкале Чайлд-Пью) были сходны с таковыми у здоровых лиц. У пациентов с умеренным нарушением функции печени (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью) AUC и T_1/2 галантамина были повышены примерно на 30%.

Популяционное фармакокинетическое исследование и анализ с использованием ряда моделей показали, что у пациентов с болезнью Альцгеймера и нарушением функции почек при КК не менее 9 мл/мин дозу галантамина корректировать не требуется.

• деменция альцгеймеровского типа легкой или умеренной степени, в т.ч. с сопутствующей недостаточностью мозгового кровообращения.

Реминил следует принимать 2 раза/сут, желательно во время утреннего и вечернего приема пищи.

Начальная доза составляет 8 мг/сут (по 4 мг 2 раза/сут), ее следует принимать в течение 4 нед.

Поддерживающая доза составляет 16 мг/сут (по 8 мг 2 раза/сут), ее также следует принимать не менее 4 нед. Вопрос о повышении поддерживающей дозы до максимально рекомендуемой 24 мг/сут (по 12 мг 2 раза/сут) следует решать после всесторонней оценки клинической ситуации, в частности, достигнутого эффекта и переносимости.

При умеренных нарушениях функции печени начальная доза должна составлять 4 мг 1 раз/сут, ее следует принимать утром в течение не менее 1 недели. После этого пациенты могут принимать по 4 мг 2 раза/сут на протяжении не менее 4 нед.

При нарушении функции почек (КК>9 мл/мин) дозу Реминила корректировать не требуется.

При одновременном приеме сильных ингибиторов изоферментов CYP2D6 или CYP3A4 может возникнуть необходимость в снижении дозы Реминила.

Со стороны пищеварительной системы: при проведении клинических испытаний часто (≥5% или с частотой встречаемости вдвое превышавшей частоту у пациентов, получавших плацебо) отмечались тошнота, рвота, боли в животе, диспепсия, анорексия. Тошнота, рвота и анорексия чаще отмечались у женщин.

Со стороны ЦНС: при проведении клинических испытаний часто (≥5% или с частотой встречаемости вдвое превышавшей частоту у пациентов, получавших плацебо) отмечались слабость, головокружение, головная боль, сонливость; также описаны (≥5% или с частотой встречаемости ≥ частоте у пациентов, получавших плацебо) спутанность сознания, внезапные падения, бессонница; редко - тремор, обмороки.

Прочие: часто - снижение массы тела, травмы, ринит, инфекции мочевыводящих путей; редко - тяжелая брадикардия.

• тяжелые нарушения функции почек (КК<9 мл/мин);
• выраженные нарушения функции печени (>9 баллов по шкале Чайлд-Пью);
• повышенная чувствительность к галантамину или другим компонентам препарата.

Реминил можно назначать при беременности только в тех случаях, когда потенциальная польза лечения для матери превосходит возможный риск для плода.

При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Препарат противопоказан к применению при тяжелых нарушениях функции почек (КК менее 9 мл/мин). При нарушении функции почек (КК>9 мл/мин) дозу Реминила корректировать не требуется.

У пациентов с болезнью Альцгеймера наблюдается уменьшение массы тела. Применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы, включая Реминил, также может сопровождаться снижением массы тела. Поэтому во время лечения Реминилом необходимо следить за изменениями массы тела пациентов.

Как и другие холиномиметики, Реминил следует применять с осторожностью при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, т.к. вследствие своего фармакологического действия холиномиметики могут вызывать ваготонические эффекты со стороны сердца (например, брадикардию). С особой осторожностью следует назначать препарат пациентам с СССУ и с другими суправентрикулярными нарушениями проводимости, а также пациентам, которые одновременно получают препараты, уменьшающие ЧСС, такие как дигоксин или бета-адреноблокаторы.

У пациентов с повышенным риском развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, например имеющих язвенную болезнь в анамнезе, необходимо контролировать состояние пациента с целью раннего выявления соответствующих симптомов. Следует отметить, что при проведении клинических испытаний у пациентов, получавших Реминил, не выявлено повышения частоты встречаемости пептических язв и кровотечений из ЖКТ по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Реминил не рекомендуется применять у пациентов с обструкцией ЖКТ, а также у пациентов, которым недавно была сделана операция на органах пищеварения.

Считается, что холиномиметики обладают определенной способностью вызывать генерализованные судороги. Следует помнить однако, что судорожная активность может быть проявлением самой болезни Альцгеймера. В клинических испытаниях не наблюдалось повышения частоты судорог у пациентов, принимавших Реминил, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

С осторожностью назначают Реминил пациентам с тяжелой бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких из-за холиномиметической активности препарата.

Реминил не рекомендуется применять у пациентов с обструкцией мочевыводящих путей, а также у лиц, недавно перенесших операцию на мочевом пузыре.

После резкой отмены Реминила (например, при подготовке к операции) обострения симптомов не возникает.

Большинство нежелательных побочных явлений возникают на фоне постепенного повышения дозы Реминила. Тошнота и рвота (наиболее часто встречающиеся явления) в большинстве случаев длились менее 1 недели и возникали только один раз. В таких случаях могут быть использованы противорвотные препараты и обильное питье.

Использование в педиатрии

Реминил не рекомендуется применять для лечения детей. Данные об эффективности и безопасности применения Реминила в педиатрической практике отсутствуют.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Болезнь Альцгеймера может ухудшать способность к вождению автомобиля и работе с механизмами. Кроме того, на фоне применения Реминила, особенно в первые недели его применения, могут возникнуть сонливость и головокружение, которые также нарушают способность к концентрации внимания и негативно отражаются на вождении автомобиля и работе с механизмами.

Симптомы: возможны мышечная слабость, фасцикуляция, некоторые или все симптомы холинергического криза (сильная тошнота, рвота, спастические боли в животе, усиленное слюноотделение, слезотечение, недержание мочи и кала, сильная потливость, брадикардия, гипотензия, коллапс, судороги). Выраженная мышечная слабость в сочетании с гиперсекрецией слизистой оболочки трахеи и бронхоспазмом может привести к летальному исходу.

Лечение: при необходимости проводят симптоматическую и поддерживающую терапию. В тяжелых случаях в качестве антидота в/в вводят атропин (начальная доза 0.5-1 мг; частота введения и величина последующих доз зависят от динамики клинического состояния пациента).

При одновременном применении Реминил усиливает действие других холиномиметиков, поэтому данная комбинация не рекомендуется.

Галантамин является антагонистом антихолинергических препаратов.

При одновременном применении Реминил усиливает действие препаратов, уменьшающих ЧСС (например, дигоксин и бета-адреноблокаторы).

Будучи холиномиметиком, Реминил может усиливать нервно-мышечную блокаду, вызванную действием периферических миорелаксантов деполяризующего типа (например, суксаметоний) во время проведения наркоза.

Фармакокинетические взаимодействия

Исследования in vitro показали, что главную роль в метаболизме галантамина играют изоферменты CYP2D6 и CYP3A4.

Препараты, являющиеся сильными ингибиторами изоферментов CYP2D6 и CYP3A4, могут увеличивать AUC галантамина. Фармакокинетические исследования с многократным приемом препаратов показали, что AUC галантамина увеличивается на 30 и 40% при одновременном применении его соответственно с кетоконазолом и пароксетином. При одновременном использовании с эритромицином, который также является ингибитором изофермента CYP3A4, AUC галантамина возрастает примерно лишь на 10%. Фармакокинетические исследования у пациентов с болезнью Альцгеймера показали, что клиренс галантамина снижался примерно на 25-33% при одновременном применении этого препарата с такими известными ингибиторами изофермента CYP2D6, как амитриптилин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин или хинидин.

Таким образом, в начале лечения сильными ингибиторами изоферментов CYP2D6 и CYP3A4 может повышаться частота нежелательных реакций, связанных с холиномиметическим действием, главным образом тошноты и рвоты. В этих ситуациях, в зависимости от переносимости терапии конкретным пациентом, может понадобиться снижение поддерживающей дозы Реминила.

Угнетение секреции желудочного сока не нарушает абсорбцию галантамина.

Терапевтические дозы галантамина (12 мг 2 раза/сут) не влияли на кинетику дигоксина и варфарина. Галантамин не влиял на увеличение протромбинового времени, вызванное варфарином.

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре от 15° до 30°C.

Препарат отпускается по рецепту.