Перитонит
Перитонит // Источник: Unsplash

Оглавление

Перитонит — что это за болезнь?

Перитонит — это воспаление брюшины. Оно может затрагивать ткани, выстилающие брюшную полость изнутри и покрывающие внутренние органы (париетальные и висцеральные лепестки брюшины). Без срочного лечения заболевание может привести к сепсису и летальному исходу. Поэтому очень важно при подозрении на перитонит незамедлительно обратиться за медицинской помощью. В МКБ-10 заболеванию присвоены следующие коды:

  • K65.0 - Острый перитонит
  • K65.8 - Другие виды перитонита
  • K65.9 - Перитонит неуточненный
  • K67 - Поражения брюшины при инфекционных болезнях, классифицированных в других рубриках
  • K67.3 - Туберкулезный перитонит

Причины перитонита

Заболевание развивается при попадании в брюшную полость инфекции, а также в результате воздействия на ткани агрессивных веществ. Это возможно при перфорации полых органов (кишечника, мочевого пузыря и др.), при разрыве аппендицита, травмах стенок или других повреждениях кишечника, прободении язвы, кишечной непроходимости, опухолях и других новообразованиях, асците, некрозе тканей при ущемлении, внутрибрюшном кровотечении (гемоперитонеуме).

Попадание в брюшную полость содержимого кишечника, мочевого или желчного пузыря, других полых органов особенно опасно, потому что моча, кровь, желчь, каловые массы не только могут содержать инфекции, но и сами по себе агрессивны, раздражают ткани брюшины. Это может стать причиной воспаления, а также повышает риск последующего инфицирования.

Воспаление может иметь бактериальную природу, более половины случаев связаны с одновременным инфицированием двумя или более возбудителями — например, кишечной палочкой и стафилококками. Продуцируемые ими токсины приводят к интоксикации всего организма. Желудочный сок, мочевина, желчь повреждают стенки брюшины, приводят к гибели тканей — поврежденные участки становятся уязвимы для бактерий и вирусов, что может привести к инфекционному поражению.

Классификация перитонита

По тому, как патогенная микрофлора попадает в брюшную полость, выделяют следующие виды:

  • первичный — по крови или лимфе, без перфорации (встречается редко);
  • вторичный — при травмах живота, попадании инфекции из перфорированных в результате заболеваний органов, а также при неправильно выполненных швах после оперативных вмешательств;
  • третичный — после вторичного в послеоперационном периоде.

По степени распространения — местный, затрагивающий 1-2 области брюшины, или распространенный, при котором воспаляются 3 или более анатомические области брюшной полости. Разновидностями второго являются разлитой перитонит, при котором воспаление распространяется не только на большую площадь, но и на более глубокие слои тканей.

По экссудату, то есть тому, какая именно жидкость стала причиной воспаления, выделяют гнойный, геморрагический, каловый, желчный, серозный, фиброзный перитонит.

Симптомы перитонита

Сильная боль в животе, которая усиливается при движении, надавливании и даже при дыхании — один из наиболее ярких признаков заболевания. Кроме того, наблюдаются:

  • повышенная температура, лихорадка, озноб;
  • рвота и тошнота, с которыми не удается справиться;
  • слабость, упадок сил;
  • проблемы со стулом;
  • учащение пульса;
  • напряжение мышц передней стенки живота;
  • наиболее комфортная поза для больного — эмбриона, с подтянутыми к животу коленями, на боку или спине.

Течение заболевания разделяется на 3 фазы. На первой, латентной, симптоматика достаточно выражена, температура может повышаться до 38 °С, возможно повышение артериального давления. На второй, токсической, симптомы становятся еще более сильными, больной жалуется на постоянные приступы рвоты, повышение температуры до 39-40 °С, боль ощущается во всей брюшной полости, может увеличиваться в размерах печень, ощущаться набухание прямой кишки. Третья, терминальная стадия, начинается уже через 72 часа после начала воспалительного процесса — работа важнейших органов нарушается (в том числе желтушность кожи и склер глаз из-за проблем с печенью), есть явные признаки отравления, заостряются черты лица, вздувается живот, возможен отек легких, человек может перестать реагировать на внешние раздражители и осознавать реальность. Учитывая, что от начала до третьей стадии всего 3 суток, а иногда и меньше, особенно важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью.

Диагностика перитонита

Основными перитонеальными симптомами являются: симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя, симптом Воскресенского.

Если при пальпации врач по характеру боли может предположить перитонит, срочно берутся анализы крови и мочи, из аппаратных диагностических методик могут назначаться УЗИ и контрастная рентгенография органов брюшной полости, лапароскопия и диагностическая лапароскопия. В результате не просто устанавливается диагноз, но и определяется этиология, степень поражения, другие показатели.

Какой врач лечит перитонит?

При подозрении на воспаление брюшины можно обратиться к терапевту или гастроэнтерологу, при выраженных симптомах — вызвать скорую помощь. В дальнейшем операцию проводит хирург.

Лечение перитонита

Главные принципы хирургического лечения перитонита остаются незыблемыми на протяжении многих десятилетий: экстренная операция, радикальное устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости.

Методика оперативного вмешательства зависит от локализации, степени распространения воспаления, состояния пациента, наличия у него других заболеваний и т.д. При перитоните антимикробная терапия должна быть начата максимально рано, в рамках предоперационной подготовки или интраоперационно, если этот диагноз был поставлен только в ходе операции. Также в послеоперационную терапию часто включают плазмоферез, гемодиализ, иммуномодулирующую терапию.

Осложнения

Однако самым опасным является сепсис.

Внутрибрюшные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы.

Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки или забрюшинной клетчатки, эвентрация.

Сепсис, септический шок - самые опасные осложнения, которые развиваются при отсутствии своевременного оперативного вмешательства и могут привести к летальному исходу.

Прогноз

При проведении операции на ранней стадии с перитонитом обычно удается справиться без выраженных негативных последствий. На более поздних, при тяжелом течении заболевания летальность составляет 20-50%. Наиболее опасным является гнойный перитонит. Поэтому очень важно не пытаться справиться с болью с помощью обезболивающих или теплой ванны, не заниматься самолечением — а как можно скорее обратиться к врачам.

Клинические рекомендации

Первичное обследование пациента с острой болью в животе должно быть быстрым и целенаправленным. Основная цель - оценить тяжесть состояния пациента и определить маршрутизацию пациента: немедленная операция или предоперационная подготовка. Вторичной целью является выявление пациентов, у которых нет клинических признаков перитонита, но которые, тем не менее, нуждаются в срочной операции по другой причине.

Следует проводить целенаправленный сбор анамнеза на наличие у пациентов сопутствующих хронических заболеваний с органной дисфункцией для исключения или подтверждения связи этих изменений с перитонитом, оценки риска развития сепсиса, а также определения тактики лечения.

Рекомендуется использовать поэтапный подход к диагностике, начиная с клинического и лабораторного обследования, заканчивая инструментальной визуализацией, и адаптировать его к ресурсам клиники. При выраженных нарушениях водно-электролитного баланса, гемодинамической нестабильности у пациента с острым перитонитом проводить предоперационную подготовку в палате реанимации стационарного отделения скорой помощи (при их наличии), либо в отделении реанимации и интенсивной терапии параллельно с выполнением диагностических исследований.

Рекомендуется в рамках предоперационной подготовки предусмотреть адекватное обезболивание, катетеризацию центральной вены, установку мочевого катетера для почасового измерения диуреза, коррекцию респираторных и гемодинамических расстройств тяжелых нарушений водно-электролитного баланса.