Диагностика, клиническое течение и терапия БАР

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – это хроническое рецидивирующее заболевание из категории психических расстройств аффективной сферы. БАР характеризуется маниакальными, депрессивными и смешанными эпизодами, симптоматика которых, как правило, полностью редуцируется в периоды ремиссий. Эпизоды периодически сменяют друг друга почти без влияния внешних обстоятельств, непосредственно или через интермиссии¹. В интермиссиях психика и личностные свойства больного полностью восстанавливаются²_.  Заболевание чаще манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет)¹.

Неоднозначная симптоматика осложняет процесс постановки правильного диагноза и назначения корректного лечения. БАР диагностирован у 3,9 % жителей США, 1% жителей Италии, Германии и Великобритании. В России же, из-за схожести симптомов с другими заболеваниями, корректный диагноз поставлен всего 0,05% пациентов¹. При этом неправильно постановленный диагноз приводит к ухудшению течения, заболевания, повышенному риску суицидов, алкоголизму, стигматизации, инвалидизации.^3,4

Диагностика БАР (как и других психических расстройств) основана на сугубо клинической оценке состояния пациента, а постановка диагноза зависит от используемых критериев диагностики (МКБ-10, DSM-5 и пр.)¹. Отсутствие лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз БАР, еще больше усложняют ситуацию. Основа диагностики ­– это выявление жалоб больного, изучение субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных, выявление и характеристика интермиссий или ремиссий¹.

Клиническими ориентирами для диагностики БАР являются¹:

• присутствие симптомов аффективного эпизода (депрессивного, маниакального или смешанного синдрома) в текущем статусе пациента;
• данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода. При этом развитие симптомов должно быть не связано с прямым физиологическим влиянием психоактивных веществ или лекарственных препаратов, а также интоксикационными воздействиями или органическими заболеваниями ЦНС.

В клиническом течении БАР выделяют несколько вариантов¹:

• альтернирующее (чередующееся) течение, которое характеризуется периодами нормального настроения (эутимный период) после аффективного эпизода, происходящего без влияния внешних причин;
• интермиссия, формирующаяся вслед за завершением эпизода, с нормальным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду;
• континуальное течение, с отсутствием интермиссий и непрерывной сменой эпизодов и с возможным переходом в альтернирующее течение;
• быстроциклическое течение, один из наиболее неблагоприятных вариантов течения заболевания, определяется развитием не менее 4 аффективных эпизодов в течение одного года;
• ультрабыстрые циклы – развитие 4 или более аффективных эпизодов в течение одного месяца;
• ультра-ультрабыстрые циклы, которые возникают в течение одного дня.

После диагностирования БАР необходимо назначить соответствующее лечение. Терапия БАР должна быть направлена на максимально быстрое купирование маниакальной симптоматики, быстрый контроль психомоторного возбуждения и агрессивности, предотвращение развития или усиления (при смешанных состояниях) депрессивной симптоматики и подбор препаратов с учетом индивидуальной переносимости для последующего длительного профилактического приема. Главная цель терапии – достижение долгосрочной ремиссии¹.

Терапия БАР предполагает выполнение трех обязательных этапов¹:

• купирующая терапия;
• долечивающая (поддерживающая) терапия;
• профилактическая (противорецидивная) терапия.

Первыми лекарственными средствами, применяющимися для лечения аффективных расстройств, были препараты лития. На сегодняшний день для лечения БАР используются и другие группы препаратов, в том числе нормотимики на основе вальпроевой кислоты (ВПА). Расширение арсенала нормотимических препаратов, обладающих различным спектром психотропного действия, в современных условиях позволяет проводить более дифференцированную профилактическую терапию БАР¹.

Поскольку четко верифицированных клинических или лабораторных предикторов эффективности той или иной нормотимической терапии не существует, специалист при выборе терапии должен опираться на другие различные признаки. Выбор препарата осуществляется, прежде всего, с учетом особенностей течения заболевания, а именно преобладающей полярности эпизодов^1,2.

Так, на начальном этапе терапии маниакальной симптоматики (МС) или гипомании показана монотерапия одним из нормотимических препаратов: при веселой (эйфорической) мании — солями лития или вальпроатами, а при гневливой (или с чертами смешанного состояния) — вальпроатами или карбамазепином. При выборе нормотимика при терапии смешанного состояния вальпроаты более предпочтительны, чем препараты лития, поскольку не требуют регулярного мониторинга плазменной концентрации и обладают более благоприятным профилем побочных эффектов. При тяжелой мании с сильным психомоторным возбуждением или при маниакально-бредовых состояниях (мании с психотическими чертами) терапию сразу следует начинать с комбинации нормотимик + антипсихотик второго поколения (АВП) или галоперидол. После купирования острого МС следует переходить к этапу стабилизации состояния (долечиванию) с целью редукции остаточной симптоматики, недопущения развития инверсии фазы и достижения устойчивой ремиссии^1,2,4.

При преобладающей депрессивной симптоматике рекомендуется применять карбамазепин и ламотриджин, а при быстроциклическом течении приоритет остается за карбамазепином, вальпроатом и ламотриджином^1,2.

В целом, фармакотерапия БАР должна быть дифференцированной и максимально персонализированной. Необходимо, чтобы выбор препаратов, тактика терапии и условия ее проведения учитывали доказательные данные, здравый клинический смысл, принципы индивидуальной необходимости и разумную достаточность. Ещё один важный аспект, позволяющий оптимизировать лечение и минимизировать ошибки, заключается в обсуждении клинических случаев с другими специалистами, с привлечением мнений более опытных коллег с последующим анализом предлагаемых подходов. И, конечно, важно помнить, что фармакотерапия БАР является базовой, но не единственной составляющей лечения пациентов. Успех терапии определяется её комплексностью – сочетанием фармакотерапии, психосоциальных вмешательств и психотерапии^1,2,4.

Источник:

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Биполярного аффективного расстройства у взрослых (проект) Ноябрь 2013 г. Авторы проекта: Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Цукарзи Э.Э.

2. Тиганов А. С., Снежневский А. В., Орловская Д. Д. и другие. Руководство по психиатрии / Под ред. академика РАМН А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — 712 с. — ISBN 5-225-02676-1.

3.Паничева Е.В. Популяционное исследование периодических эндогенных психозов (демографические данные и сравнительная характеристика течения) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –1982. – Т. 82. – № 4 – С. 557–564

4. Мосолов С. Н. и др. Диагностика биполярного аффективного расстройства II типа среди пациентов с текущим диагнозом рекуррентного депрессивного расстройства //Современная терапия психических расстройств. – 2014. – №. 2. – С. 2-12.