Новые правила ОМС создают единое информационное поле для врачей и страховщиков

Нововведения в сфере обязательного медицинского страхования, вступившие в силу с 28 мая 2019 года, создают информационный ресурс, который станет единой площадкой для взаимодействия медицинских и страховых медицинских организаций под эгидой Фондов ОМС. Об этом заявила Председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко, открывая круглый стол «Роль ОМС в функционировании пациентоориентированной модели ​здравоохранения при реализации национального проекта «Здравоохранение», состоявшийся в рамках ХIII Всероссийского форума «Здоровье нации  – основа процветания России».​

В приказе Минздрава РФ, по словам Натальи Стадченко, «прописан пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. В первую очередь, определен единый информационный ресурс взаимодействия участников ОМС. Территориальные Фонды ОМС становятся носителями этого единого ресурса, а участниками становятся медицинские организации и страховые медицинские организации». Актуальной темой в развитии нацпроекта «Здравоохранение» является необходимость дальнейшего укрепления взаимодействия всех участников системы ОМС: медицинских организаций, фондов ОМС, страховых медицинских организаций и пациентов.

Примером синергии медицинских и страховых медицинских организаций стал проект «Новая модель медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь». Его цель – повышение удовлетворенности населения качеством медицинской помощи в амбулаторных условиях до 60% к 2020 г. и до 70% к 2022 г., рассказал член Рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Сергей Плехов. С 2017 года реализация проекта уже позволила сократить очереди и время ожидания приема врача, сроки прохождения диспансеризации, а также в целом повысить качество оказываемых медицинских услуг.

Сравнительно новая практика состоит в проведении страховыми организациями тренингов для медицинского персонала и семинаров для руководителей медицинских организаций по пациентоориентированному поведению. «Хорошую эффективность показали курсы для медрегистраторов», - отметил Плехов.

Одним из ключевых механизмов управления качеством медицинской помощи является проведение экспертиз страховыми представителями, считает председатель Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Андрей Рыжаков. На первом этапе страховыми медицинскими организациями проводятся тематические экспертизы качества работы медицинских организаций.  Затем обобщенные результаты экспертиз доводятся до органа управления здравоохранением, который в свою очередь дает распоряжение на устранение нарушений, принимает решения по техническому обеспечению и осуществляет контроль. Медицинские организации разрабатывают план по устранению нарушений, накапливают статистику в течение 3 месяцев, после которых страховая медицинская организация проводит контрольную оценку ситуации. При неустранении нарушений органы управления здравоохранением принимают административные и кадровые меры воздействия на медицинскую организацию. По словам Рыжкова, «об успешной реализации такого подхода можно говорить только в одном случае: когда есть полная искренняя вовлеченность всех участников процесса в достижение необходимого результата».

Возрастающую роль в реализации национального проекта «Здравоохранение» играют страховые представители, особенно в мероприятиях по профилю «Онкология». В первую очередь страховые представители отслеживают своевременность получения пациентами направления на последующие этапы лечения, доводят до пациентов календарь (дорожную карту) циклов химио- или радиотерапии, разъясняют пациентам их права на соблюдение дозо-интервальных требований. Страховые компании напоминают пациентам о дате последующего сеанса лучевой или химиотерапии СМС-рассылкой, в случае неявки пациента на один из необходимых этапов онкопомощи выясняют причины. При необходимости оказывают психологическую помощь и поддержку пациенту. Как отметил член Рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков, профессор, д.м.н. Алексей Старченко, «пациентоориентированная модель – это не только ориентация на пациента, но еще и ориентирование пациента в правилах ОМС».

«В рамках реализации пациентоориентиованой модели страховыми представителями за 2018 г. было принято 6,5 млн. обращений консультативно-разъяснительного характера и 32 тысячи жалоб», заявил эксперт Всероссийского союза страховщиков Николай Свиридов. Среди жалоб более 8,2 тыс. касаются качества медицинской помощи, 2,6 тыс. - жалобы на организацию работы медицинских организаций, более 2 тысяч - на взимание денежных средств, а 450 - на отказ в оказании медицинской помощи. На сегодняшний день, по данным социологических исследований, качеством медицинской помощи удовлетворены около 65% застрахованных», - подвел итоги работы страхового сообщества за год Николай Свиридов.

Нововведения открывают широкие возможности для получения доступной и качественной медицинской помощи, считает председатель исполкома МОД «Движение против рака» Николай Дронов. «Если мы говорим, что система ОМС превращается в реальный инструмент создания условий для получения качественной доступной медицинской помощи, то и правила будут усложняться», - заявил он, - «Я призываю СМО и ТФОМС вести анализ тех проблем, с которыми приходится сталкиваться, потому что через какое-то время мы должны будем оценить правила ОМС, понять, что нам действительно нужно сейчас, а что надо добавить в будущем».