Шанс на жизнь: новые антибиотики увеличивают выживаемость при тяжелых инфекциях

Внутрибольничные инфекции, ежегодно уносящие сотни тысяч жизней, остаются одной из самых серьёзных проблем стационарной медицинской помощи во всем мире. В России, согласно данным Роспотребнадзора, ежегодно фиксируются около 25-30 тысяч случаев инфекционных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи (0,8 на 100 госпитализаций), однако, по результатам научных исследований отечественных ученых, нозокомиальные инфекции могут поражать до 5-10% пациентов, находящихся в стационарах страны, и превышать 2 миллиона случаев в год.

Особую угрозу несет в себе антимикробная резистентность возбудителей внутрибольничных инфекций. Основным инструментом борьбы с инфекционными осложнениями служат антимикробные препараты, однако, по данным ВОЗ, резистентность бактерий к некоторым антибиотикам уже достигла 82%.

Принимая во внимание обозначенные проблемы, участники III Московского городского съезда анестезиологов и реаниматологов обсудили современные подходы к лечению нозокомиальных инфекций, в том числе вызванных резистентными возбудителями.

Инфекции нижних дыхательных путей являются основными и наиболее значимыми внутрибольничными инфекциями в отделениях интенсивной терапии, отметил руководитель Клиники инфекционных заболеваний Университета Удине (Италия) Маттео Бассетти: «Развитие внутрибольничной или госпитальной пневмонии ассоциировано со значимым увеличением летальности. Но из всех видов пневмоний наиболее опасной является вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), напрямую связанная с искусственной вентиляцией легких — треть всех случаев гибели от внутрибольничных респираторных инфекций вызваны именно этим заболеванием».

Как известно, главными возбудителями вентилятор-ассоциированной пневмонии являются энтеробактерии (Enterobacteriaceae), синегнойная палочка (Pseudomonas Aeruginosa) и ацинетобактерии.

Главная опасность внутрибольничных инфекций, вызванных этими возбудителями, отметил Бассетти, — резистентность к большинству классов антибиотиков, что приводит к значимому снижению эффективности проводимой терапии. Начинать лечение при ВАП следует немедленно после ее диагностики — каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии увеличивает вероятность смерти на 12%, однако в условиях растущей резистентности прежние схемы лечения перестают работать, что требует пересмотра подходов к терапии.

Наиболее значимым в этой связи является рост резистентности возбудителей внутрибольничных инфекций к карбапенемам, которые до недавнего времени являлись основой схем антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций, и, в частности, вентилятор-ассоциированной пневмонии. Именно поэтому карбапенеморезистентные энтеробактерии, ацинетобактерии и синегнойная палочка отнесены ВОЗ к критическому уровню приоритетности в части разработки новых антибактериальных препаратов.

Одним из новых препаратов, разработанных с целью преодоления резистентности Enterobacteriaceae и P.aeruginosa, в том числе резистентности к карбапенемам, является новый комбинированный препарат цефтазидим-авибактам («Завицефта»), зарегистрированный для лечения взрослых пациентов с осложненными интраабдоминальными инфекциями, инфекциями мочевыводящих путей, госпитальной пневмонией, включая ВАП, а также инфекциями, вызванными аэробными грамотрицательными микроорганизмами у пациентов с ограниченным выбором антибактериальной терапии. «Каждый раз, когда врач подозревает инфекцию, вызванную резистентными штаммами Enterobacteriaceae и P.aeruginosa, следует сразу рассмотреть назначение препарата цефтазидим-авибактам», — отметил Бассетти. Ряд исследований продемонстрировали преимущества препарата цефтазидим-авибактам перед стандартными схемами антибактериальной терапии с использованием карбапенемов и полимиксинов при лечении грамотрицательных инфекций, вызванных карбапенеморезистентыми возбудителями. «Препарат имеет благоприятные фармакокинетические свойства, хорошо распространяется в тканях, легко выводится, имеет хороший профиль безопасности, ингибирует широкий спектр ферментов и весьма активен в отношении карбапенеморезистетных энтеробактерий и синегнойной палочки с множественной лекарственной устойчивостью. Так что у нас появилась новая эффективная опция для эмпирической и целенаправленной терапии тяжелых внутрибольничных инфекций», — заявил Маттео Бассетти.

При лечении тяжелых инфекций, требующих проведения комбинированной терапии, например, при сепсисе, препарат цефтазидим-авибактам становится базовым препаратом схем антибактериальной терапии, а при наличии факторов риска инфицирования карбапенеморезистентными возбудителями (предшествующая колонизация, высокая частота таких возбудителей по данным локального мониторинга, иммуносупрессия и др.) назначить его нужно как можно раньше с последующей деэскалацией (перевод на другой антибиотик более узкого спектра действия), после получения результатов микробиологического исследования.

«Искусственная вентиляция легких, – добавил главный реаниматолог Москвы Денис Николаевич Проценко, – значительно повышает риск госпитальной пневмонии, которая характеризуется высокой летальностью. Это потребовало пересмотра подходов и к диагностике вентилятор-ассоциированной пневмонии с введением нового понятия «вентилятор-ассоциированный трахеобронхит». Нередко под этот диагноз попадает вентилятор-ассоциированная пневмония в рентген-негативной фазе, поэтому требуется немедленное назначение адекватной антибактериальной терапии».

Борьба с золотистым стафилококком на фоне пневмококковой инфекции, получившей широкое распространение в период гриппа зимой прошлого года, явилась серьезным вызовом специалистам интенсивной терапии. Рост резистентности пневмококков к пенициллинам и макролидам снижает эффективность стандартных схем терапии, однако на помощь пришли новые антибактериальные препараты, такие как цефтаролин («Зинфоро»), который включен в национальные клинические рекомендации по лечению тяжелой внебольничной пневмонии и обладает высокой антипневмококковой и антистафилокковой активностью.

«К сожалению, проблема внутригоспитальных осложнений не ограничивается бактериальными патогенами, – отметил Маттео Бассетти. – Одной из наиболее частых причин возникновения осложнений в стационарах интенсивной терапии является грибковая инфекция, прежде всего инвазивный кандидоз. Сравнение данных конца 90-х годов и данных 2014 года показывает, что уровень осложнений, вызванных кандидозом за это время, увеличился более, чем в два раза, поднявшись от 10% до 22%. В настоящее время кандидоз уверенно лидирует среди причин госпитальных инфекций в отделениях интенсивной терапии, причем, особую тревогу вызывает интраабдоминальный кандидоз, как правило, возникающий после операций на кишечнике, который в 30-40% случаев приводит к перитониту, а в 27% случаев заканчивается смертью пациента».

Чтобы снизить летальность от септического шока до приемлемого уровня, необходимо начинать лечение в течение первых часов — уже через сутки уровень смертности таких пациентов повышается в разы, достигая 65%. К сожалению, проблема грибковой инфекции усугубляется снижением чувствительности кандид к одному из самых распространённых противогрибковых средств. Основным методом борьбы с кандидозом долгое время считалось профилактическое назначение противогрибковых препаратов, однако в настоящее время доказано, что для этого лучше использовать новые препараты. Эмпирическая терапия, то есть назначение лечения при подозрении на инвазивный кандидоз, а также так называемая упреждающая терапия, являются в настоящее время наиболее оправданными видами лечения инвазивного кандидоза.

«В настоящее время используются три препарата, относящихся к группе эхинокандинов. Все они обладают ярко выраженным фунгицидным действием, позволяют снизить смертность и действуют на большинство возбудителей инвазивного кандидоза. Один их препаратов этой группы – анидулафунгин («Эраксис»), в отличие от других не имеет известных лекарственных взаимодействий и не метаболизируется в организме человека, что важно для тяжёлых пациентов, получающих много препаратов одновременно. Кроме того, при его назначении не требуется коррекция дозировок ни его самого, ни других лекарственных средств. Это особенно важно для пациентов с хроническими патологиями, например, почечной и печёночной недостаточностью», – уточнил Бассетти.

Кроме того, этот препарат в сравнении с остальными лекарствами из группы эхинокандинов имеет наибольший период полувыведения – 24 часа, что обеспечивает стабильность фунгицидных концентраций в организме. И хотя для лечения инвазивного кандидоза подходят все три препарата из этой группы, только анидулафунгин одобрен для пациентов с пониженным уровнем нейтрофилов в крови - нейтропенией.

«Современные подходы к комплексному лечению инвазивного кандидоза у пациентов без глубокой нейтропении включают также схему де-эскалации, – отметил проф. Бассетти. – Терапия начинается препаратом класса эхинокандинов (например анидулафунгином), однако через несколько дней, после стабилизации пациента, можно перейти на лечение препаратами других групп, прежде всего – азолов».