Возбудители
- Вирусы: энтеровирус, включая Коксаки и эховирусы; вирус простого герпеса HSV (преимущественно второго типа), арбовирусы (вирус лихорадки Западного Нила и другие); Lymphocytic Choriomeningitis Virus, вирусы паротита, гриппа, парагриппа, кори; цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, Herpes zoster, парвовирус В19, острая ВИЧ инфекция.
- Бактерии: Borrelia burgdorferi, Ricketsial spp.., Leptospira spp.., Brucella spp., Mycoplasma pneumonia. Также заболевание может быть вызвано сифилисом, параменингиальными инфекциями (например, бактериальным синуситом или отитом), а также менингитом, как осложнением бактериального эндокардита, где возбудителями будут те же микроорганизмы, что вызвали основное заболевание.
- Грибы: криптококки, кокцидии, кандиды, Histoplasma, Blastomyces.
- Простейшие: Toxoplasma gondii (чаще вызывает энцефалит), Amoeba spp.
- Рецидивирующее течение наиболее характерно для вируса простого герпеса (прежде всего рецидивирующий менингит Молларе).
- Неинфекционные причины: карциноматоз (первичный или метастатический, лимфома или лейкемия), лекарственно-индуцированный (например, ибупрофеном, аллопуринолом, триметоприм-сульфаметоксазолом, изониозидом), васкулит ЦНС, саркоидоз ЦНС, синдром Бехчета, осложнение вакцинации, доброкачественный лимфоцитарный менингит, синдром Фогта-Коянаги-Харада, системная красная волчанка.
Клиника
- Ежегодно в США по поводу данного заболевания госпитализируется 36 000 человек. Большинство случаев имеет энтеровирусную этиологию (55-90%) и приходится на летний период.
- Энтеровирусы (больше 60 серотипов, включая вирус Коксаки и полиовирус, эхофирус (23 штамма) и ранее неописанные энтеровирусы) и пикорнавирусы – две, наиболее часто встречаемые причины у человека, после риновируса. Частота заражения носит следующий характер: младенцы > дети > взрослые. Являются высоко-контагиозными. Дети заражаются преимущественно фекально-оральным путем, взрослые – воздушно-капельным. Инкубационный период длится 7-10 дней. Только у одного из 1000 инфицированных развивается клиника асептического менингита.
- Клинические проявления: зависят от патогена, возраста пациента и его текущего иммунного статуса, но наиболее типичными являются: лихорадка, головная боль (особенно сильно выраженная, чем при бактериальном менингите), светобоязнь, тошнота/рвота, сыпь (зависит от возбудителя), диарея, недомогание по типу гриппа, менингиальные знаки, сонливость.
- Указание в истории болезни на путешествия или наличие контакта с источниками возбудителя: грызуны (лептоспироз, Lymphocytic Choriomeningitis Virus), клещи (болезнь Лайма, риккетсиоз), туберкулез, высокая сексуальная активность (вирус простого герпеса, ВИЧ, сифилис), посещение эндемичных районов (вирус лихорадки Западного Нила), внутривенные наркоманы (ВИЧ, бактериальный эндокардит).
- Другие возможные причины развития заболевания: лекарственно-ассоциированный менингит (ко-тримоксазол, НПВС), параменингиальные очаги (эпидуральный абсцесс, эпидермоидная киста), онкологические заболевания (лимфома, карцинома).
- При физикальном исследовании выявляются: явления менингизма, признаки поражения ЧМН, сыпь (в зависимости от причины), развитие вялого паралича (полиомиелит, лихорадка западного Нила), генитальный герпес (более 1/3 случаев генитального герпеса, вызванного вирусом HSV-2, у женщин сопровождается менингитом, у мужчин – 11%)
- Лабораторная диагностика: в спинномозговой жидкости <1000 лейкоцитов, с преобладанием моноцитов, повышенный уровень белка и глюкозы, отрицательное культуральное исследование или мазок по Граму.
Диагностика
- КТ или МРТ могут не показать какой-либо острой патологии мозга.
- Краниоцервикальное КТ или МРТ, а так же Кт или МРТ синусов могут помочь исключить параменингеальные источники инфекции.
- Диагностические алгоритмы должны включать: исследование спинномозговой жидкости на наличие лейкоцитов, белка, глюкозы; кровь на RW, криптококковый антиген, стандартные культуральные методы, включающие определение и чувствительность к антибиотикам, грибы, кислотоустойчивые бактерии; ПЦР для энтеровирусов, вируса простого герпеса, Varicella-zoster virus; серологию на болезнь Лайма (если речь идет об эндемичном регионе). Остальные тесты должны проводится для уточнения диагноза.
- Наилучшим методом для индикации энтеровирусов является метод ПЦР диагностики спинномозговой жидкости.
- Предполагается, что вирус лихорадки Западного Нила одинаково хорошо определяется как ПЦР, так и серологическими методами; другие арбовирусы предпочтительно определять с помощью серологических реакций.
- Пациент считается подозрительным на заболевание менингитом при следующих показателях спинномозговой жидкости: лейкоциты <500/мл, моноцитоз, белок < 80. В этом случае метод ПЦР диагностики энтеровируса является очень полезным, так как может сократить время проводимой терапии и ускорить выписку из стационара.
Лечение
Вирусный менингит
- В большинстве случаев используется симптоматическая терапия (гидратация, коррекция электролитов, адекватное обезболивание). Наблюдение за возможным развитием синдрома неадекватной продукции антидиуретического гормона (синдром Пархона, синдром Швартца-Бартера). Эпиприпадки редки. Очень быстрое прогрессирование заболевания может служить доказательством его вирусной природы.
- Энтеровирусные менингиты: Pleconaril (в РФ не зарегистрирован) казался весьма перспективным, но не был одобрен FDA к применению и больше не используется.
- Агаммаглобулинэмические пациенты с хроническим энтеровирусным менингитом (редко): введение высоких доз иммуноглобулина внутривенно 350-400 мг/кг каждые 3 недели для подержания IgG в сыворотке на уровне >500-800 мг/дл +/- начало интратекальной терапии
- HSV-2 менингит: ацикловир 100 мг/кг в/в каждые 8 часов х 10-14 дней, в дальнейшем можно осуществить перевод на валацикловир 1 р per os 3 раза в день до стойкого улучшения (опыт ограничен).
- Рецидивирующий HSV-2 менингит (прежде всего речь идет о рецидивирующем менингите Молларе): профилактическое применение ацикловира в дозе 400 мг 2-3 раза в день per os, либо фамцикловира 250 мг per os дважды в день, либо валацикловира 500 мг per os один раз в день.
- Varicella-zoster virus менингит: ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов 10-14 дней.
Бактериальный/грибковый/туберкулезный менингит
Смотрите специфические диагностические модули.
Поделиться
