Инфекционные осложнения шунтов ЦНС

Возбудители

• Коагулазо-негативные стафилококки
• S.aureus
• Streptococcal spp.
• Грамотрицательные бактерии
• Propionibacterium spp.
• Candida spp.
• Огромное количество шунтов инфицируются нормальной микрофлорой кожи. Коагулазо-негативные стафилококки 40-45%, S.aureus 25% P.acnes встречается редко (обычно менее 8% серьезных случаев), редко – дифтироиды. Пациенты с установленными шунтами имеют высокие риски заболевания менингитом, вызванным обычными для данного заболевания возбудителями (S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae), которые поддаются лечению без ревизии шунта.

Клиника

• Лихорадка (14-92% случаев), дисфункция шунта проявляется повышением внутричерепного давления (головная боль, тошнота или рвота, изменение психического статуса). Менингеальные знаки встречаются редко.
• При осмотре: покраснение и болезненность кожи над шунтом.
• Инфекция проксимального шунта: менингиты или вентрикулиты (30%), дисфункция шунта.
• Инфекция дистального шунта: вентрикулоперитониальные шунты: боль в животе, локальный или генерализованный перитонит, интраабдоминальный абсцесс, перфорация внутренних органов.
• Вентрикулоатриальный шунт: сепсис, в крови определяется положительная микробиологическая культура, гепатоспленомегалия, шунтовой нефрит.

Диагностика

• Пункция шунта выявляет в спинномозговой жидкости (СМЖ) лейкоцитоз (клетки>10/мм³, может быть эозинофилия) +/- подъем уровня белка. Стоит учитывать, что СМЖ может оставаться нормальной.
• Положительные данные окраски мазка спиномозговой жидкости по Граму и культурального исследования.
• Если результаты исследования СМЖ остаются в пределах нормы, но при этом имеется выделение микробиологической культуры, то, возможно, речь идет о контаминации и стоит повторить пункцию содержимого шунта еще раз.
• Вентрикулоперитониальный шунт: УЗИ или КТ визуализация может помочь в выявлении свободной жидкости или локализованный процесс, или абсцесс.
• Вентрикулоатриальный шунт: обнаружение культуры крови дважды.
• Запомните: культура СМЖ или культура крови могут быть анаэробными и на ее выявление может уйти около 7-10 дней.

Лечение

Общие положения: Ревизия шунта

• Полное удаление шунта имеет больше преимуществ перед его частичным удалением, так как при частичном удалении крайне высок риск рецидивов (до 80%).
• Если имеется возможность, следует проводить мониторинг СМЖ каждые 3 дня.
• В случае ревизии шунта внутривенная антибактериальная терапия должна продолжаться 7-14 дней.

Эмпирическая антибактериальная терапия

• Ванкомицин (в нагрузочной дозе 25-30 мг/кг в/в, затем 22,5 мг/кг в/в каждые 12 часов) + цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов
• Пациентам с непереносимостью пенициллина – ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8 часов или азтреонам 2 г в/в каждые 6 часов являются альтернативным выбором цефалоспоринов.

Парентеральная этиотропная терапия

• Использовать данные антибиотикочувствительности для выбора антибактериальных препаратов
• Коагулазо-негативные стафилококки или S.aureus (MRSA): ванкомицин (в нагрузочной дозе 25-30 мг/кг в/в, затем 22,5 мг/кг в/в каждые 12 часов) + рифампицин 600 мг в/в или перорально каждые 24 часа. Линезолид 600 мг каждые 12 часов.
• S.aureus (MSSA): нафциллин или оксациллин 2 г в/в +/- рифампицин 600 мг в/в или перорально каждые 24 часа.
• S.aureus: триметоприм-сульфаметоксазол 4-5 мг/кг/день каждые 8 часов.
• Грам-отрицательная флора: цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов или цефепим 2 г в/в каждые 12 часов или меропенем 2 г в/в каждые 8 часов или азтреонам 2 г в/в каждые 6 часов. В выборе препарата необходимо использовать данные антибиотикочувствительности. Интратекальное использование аминогликозидов является малорациональным.
• P.acnes, Streptococci: пенициллин G 4 млн ЕД или ампициллин 2 гр в/в каждые 4 часа +/- гентамицин 1-1,7 мг/кг каждые 8 часов.
• Грибы: амфотерецин В 0,6-1,0 мг/кг в/в каждые 24 часа или липосомальный амфотерецин В 5 мг/кг/день.

Интратекальные антибиотики

• Ванкомицин 5-20 мг в день.
• Аминогликозиды: гентамицин 4-8 мг, тобрамицин 4-8 мг или амикацин 15-50 мг. Для интратекального введения можно использовать только препараты без консервантов.
• Колистин 10 мг.
• Амфотерицин В 0,1-0,5 мг.
• Нельзя использовать бета-лактамные антибиотики для интратекального введения.

Заключение

• При отсутствии улучшения: удалить остатки дренажа, изменить антибактериальную терапию или ее дозы, добавить рифампицин и использовать интравентрикулярное введение антибиотиков.

Дополнительно

• Diana L. Wells , PharmD, BCPS John M. Allen , PharmD, BCPS Ventriculoperitoneal Shunt Infections in Adult Patients. AACN Advanced Critical Care Volume 24, Number 1, pp.6–12 2013, AACN - http://www.aacn.org/WD/CETests/Media/ACC331.pdf
• Allan R. Tunkel, Barry J. Hartman, Sheldon L. Kaplan, Bruce A. Kaufman, Karen L. Roos, W. Michael Scheld, and Richard J. Whitley Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis Oxford JournalsMedicine & Health Clinical Infectious Diseases Volume 39, Issue 9Pp. 1267-1284 - http://cid.oxfordjournals.org/content/39/9/1267.full.pdf+html 

Поделиться