Острый остеомиелит

Возбудители

• S.aureus
• Коагулазо-негативные стафилококки
• Streptococci
• Entorococcus
• Pseudomonas aeruginosa
• E. coli
• Salmonella spp.
• Serratia spp.
• Другие грамм-отрицательные энтеробактерии
• Гораздо реже: анаэробы, грибы, микобактерия, бруцелла

• Различие между острым и хроническим остеомиелитом нечеткое: «острый» включает 1 ст манифестации остеомиелита, острую симптоматику (< 2 недель) и отсутствие некроза кости или секвестров
• Острые симптомы и признаки:

• Лабораторная диагностика:

• Rg:

• Микробиологическое исследование: изоляция патогенна из костного поражения (аспирация или биопсия) или посев крови при наличии костных изменений.
• Острый гематогенный остеомиелит: наиболее распространен у детей (обычно S.aureus) или у взрослых в возрасте >50 лет, на гемодиализе, с сахарным диабетом, других факторов риска бактериемии
• Типичные локализации:

• Острый гематогенный остеомиелит обычно мономикробный; в то время как прилегающий фокус воспаления полимикробный
• Сообщество связанных VRSA штаммов может привести к гематогенному остеомиелиту и патологическим переломам после инфекции мягких тканей

• Подозрение основывается на анамнезе, физикальном исследовании и вспомогательными лабораторными данными
• Визуализация имеет важное значение для диагностики, постановке стадии и заключительного диагноза
• Обзорной Rg достаточно, если имеются типичные показатели, но она не очень чувствительна при раннем остеомиелите.
• МРТ и радионуклидное сканирование  более чувствительно в раннем или сомнительном случае.
• МРТ предпочтительно при подозрении на вертебральный остеомиелит за исключением паравертебрального абсцесса.
• В эру MRSA особенно важно установить микробиологическую этиологию (в идеале перед антибиотикотерапией)
• Показания для оперативного лечения:

• Общая рекомендация – 2-6 недель парентеральной терапии +/-  для завершения последующей пероральной терапией в течение 4-8 недель
• Используйте информацию по чувствительности, которая послужит руководством к выбору препарата и способа его введения (парентеральная или пероральная)
• Стафилококк (MSSA): нафциллин или оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа или цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 часов
• Стафилококк (MSSA): цефтриаксон 2,0 в/в каждые 24 часа (амбулаторный вариант)
• Стафилококк (MSSA или  MRSA): клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов или 900 мг в/в каждые 8 часов
• MRSA: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов (+/- рифампицин 600 мг РО ежедневно).
• MRSA: линезолид 600 мг в/в или РО каждые 12 ч или даптомицин 6-8 мг/кг/день в/в (меньше опыта)
• Стрептококк: пенициллин G 2-4 млн ЕД в/в через 4-6 часов или ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов (+/- гентамицин 1,0 мг/кг в/в каждые 8 часов для Streptococcus agalactiae, другие стрептококки с высокой МПК для пенициллина или Enterococcus spp)
• Грам-отрицательные бактерии: ампициллин/сульбактам 3 г (2 г/1 г соответственно) в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 4-6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 4-6 часов
• Грам-отрицательные бактерии: ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов  (можно сделать ранний перевод на пероральную терапию: 750 мг РО каждые 12 часов) или левофлоксацин 750 мг в/в или РО 1 р/д. Другие фторхинолоны возможно также адекватны.
• Грам-отрицательные бактерии: цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа или цефотаксим 2 г в/в каждые 6-8 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов.

• Язва стопы/ноги: консультация ортопеда, учитывать сосудистую оценку если имеется недостаточность.
• Пролежень: консультация пластического хирурга
• Остеомиелит под хронической язвой чаще всего имеет полимиккробную этиологию. Если имеется сосудистая недостаточность, возможна анаэробная флора
• Общие рекомендации – 6-8 недель антибактериальной терапии (по крайней мере 2 недели первоначальной в/в терапии или до клинического улучшения/стабилизации) после хирургической обработки раны.
• Использовать режимы для гематогенного остеомиелита, если возбудитель известен. Эмпирические режимы расписаны ниже. Добавлять ванкомицин, если имеются факторы риска MRSA
• Клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов или 900 мг в/в каждые 8 часов + ципрофлоксацин 400 мг  в/в или 750 мг  РО каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг в/в или РО 1 р/д
• Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3.1 г в/в  каждые 4-6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 4-6 часов
• Эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа или имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1 г в/в каждые 8 часов
• Цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа или цефотаксим 2 ш в/в каждые 6-8 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов
• Человеческие укусы или укусы животных: ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов

• Неустойчивая биодоступность пероральных форм пенициллинов и цефалоспоринов, плюс низкая сосудистая пенетрация в кости, делает эти препараты менее желательными в применении. Однако стрептококки часто высоко чувствительны именно к ним. Необходимо использовать патогенетическую терапию
• Стафилококк (MSSA, MRSA) или анаэробы: клиндамицин 300-450 мг РО каждые 6 часов
• Стафилококк (MSSA, MRSA): миноциклин 100 мг РО дважды в день (+/- рифампин 600 мг РО 1 р/д)
• Стафилококк (MSSA)фторхинолоны (если есть чувствительность) + рифампин 600 мг РО 1 р/д
• Стафилококк (MSSA, MRSA) или грамотрицательные бактерии: триметоприм/сульфаметоксазол DS (бактрим форте) 2 таб РО каждые 8-12 часов(+/- рифампин 600 мг РО 1 р/д для стафилококка)
• Грамотрицательные бактерии: ципрофлоксацин 750 мг РО каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг РО дважды в день
• Анаэробы: метронидазол 500 мг РО каждые 6-8 часов
• Смешанная инфекция: клиндамицин + фторхинолоны
• MRSA или VRE: линезолид 600 мг РО каждые 12 часов
• Укусы человека или животных: амоксициллин/клавуланат 875-1000 мг Ро дважды в день

• Некоторых пациентов можно переводить на пероральную терапию через 2 недели от начала внутривенной, если имеются хорошие варианты переоральных препаратов с хорошей биодоступностью и антимикробной чувствительностью
• СРБ возвращается к норме до прекращения терапии
• Заключительную визуализацию нужно интерпретировать с осторожностью так как костные изменения происходят медленно (особенно МРТ) и может произойти  первоначальное ухудшение, несмотря на проводимое лечение.

Поделиться