Общими свойствами для этой группы являются:
- Наличие в структуре бета-лактамного кольца
- Бактерицидное действие путем воздействия на клеточную стенку микроорганизмов
- Низкая токсичность (как вы помните у людей клеточной стенки нет)
- Широчайший диапазон дозировок
- И времязависимое действие – то есть бета-лактамы мы должны назначать строго по часам, через равные интервалы времени.
Несколько слов о классификации пенициллинов:
- Природные:
- бензилпенициллин
- феноксиметилпенициллин
- бензилпенициллин прокаин
- бензатин бензилпенициллин
- Антистафилококковые
- оксациллин
- Аминопенициллины
- Карбопенициллины
- карбенициллин
- тикарциллин
- Уреидопенициллины
- азлоциллин
- пиперациллин
- Ингибиторозащищенные пенициллины
- амоксициллин/клавуланат
- амоксициллин/сульбактам
- ампициллин/сульбактам
- тикарциллин/клавуланат
- пиперациллин/тазобактам
Мне бы хотелось поговорить о самых, так сказать, «раскрученных» их представителях.
1. Пенициллин. Был самым первым бета-лактамом и, по сути, совершил прорыв в медицине, начав эру применения антибиотиков.
Он до сих пор имеет свои достоинства в виде:
- Мощного бактерицидного действия против стрептококков, менингококков, спирохет и др.представителей микробной флоры,
- Низкотоксичен и стоит копейки.
Но…
- Большинство микроорганизмов очень быстро приобрело к нему устойчивость, путем выработки беталактамаз и пенициллин сдал свои позиции в клинической практике.
- Кроме того этот препарат оказался высоко аллергичным и эта аллергия была перекрестной на весь класс пенициллинов
- И один из самых значимых недостатков – это неудобство его применения. Препарат имеет очень короткий период полувыведения, а потому требуется его 4-6 разовое введения в сутки. Если Вам не жалко ни больного, ни медсестру – то при стрептококковых инфекциях, только надо быть точно уверенным что тут именно стрептококк, можно устроить и тому и другой подобную каторгу. Но все же лучше выбрать более удобный и более безопасный препарат, например амоксициллин, который применяется перорально, что значительно безопаснее для всех участников лечения и несоизмеримо комфортнее.
2. Аминопенициллины.
К ним относятся – ампициллин и амоксициллин, по антимикробному спектру практически идентичные и в отличие от пенициллина отличаются более расширенным за счет отдельных представителей семейства Enterobacteriaceae и анаэробов спектром действия.
Амоксициллин мы используем при приеме внутрь. Его основной плюс заключается в повышенной чувствительности пневмококков к этому препарату, что и ставит его на одно из первых мест в лечении типичной внебольничной пневмонии, а так же инфекций верхних дыхательных путей.
Ампициллин мы используем только для парентерального введения, ибо при приеме per os до сосудистого русла добирается не более 30% от введенной дозы.
Ампициллин и сейчас является одним из лучших препаратов для лечения дикого энтерококка, потому и занимает в его терапии особое место.
Однако необходимо помнить, что оба препарата быстро и эффективно разрушаются ферментами защиты бактерий, а именно бета-лактамазами, но об этом чуть дальше.
3. Препарат Оксациллин мы будем обсуждать, когда речь пойдет о лечении грам(+) инфекций, а именно в антистафилококковой терапии, так как никаких других точек приложения у него нет.
Ампиокс (смесь ампициллина и оксациллина) изначально не имел особого клинического значения по нескольким причинам, это:
- Отсутствие синергизма между оксациллином и ампициллином
- Фиксированная дозировка автоматом делает один из компонентов балластом для другого. Так например, если мы решим полечить инфекцию оксациллином, которого в препарате всего 0,165 г в полуграммовом флаконе, то мы получим хороший передоз по ампициллину, потому что суточная потребность в оксациллине 8 г и дополнительно к нему мы введем 16 г ампициллина… а это 48 флаконов!!! По 0,5 г за сутки!!!
- Кто из нас изверг?
- Ну и главное – зачем мучиться с ампиоксом, когда есть более эффективные и удобные препараты, такие как цефалоспорины 1-2 поколения или ингибитор защищенные пенициллины?
4. А теперь об ингибиторзащищенных препаратах, а именно об аминопенициллинах.
Как я уже говорила ранее, все антибактериальные препараты рано или поздно теряют свою эффективность за счет развития резистентность к ним у микроорганизмов. Проще говоря, микробы эволюционируют, чтобы выжить в агрессивных для них условиях и эту эволюцию мы может наблюдать на примере антибиотикорезистентности.
Основным механизмом развития резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам является выработка ими особых ферментов – беталактамаз, которые разрушают то самое беталактамное кольцо – важнейший элемент, обуславливающий бактерицидное действие препаратов.
В упрощенном виде беталактамазы можно разделить на следующие типы:
1) Пенициллиназы, разрушающие пенициллины
2) Цефалоспориназы, разрушающие цефалоспорины I-II поколений
3) Беталактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), сочетающие в себе свойства первых двух и плюс к этому рушащие еще и ЦФ 3-4 поколений.
Для преодоления механизма резистентности были получены ингибиторы бета-лактамаз:
- Клавулановая кислота,
- Сульбактам
- Тазобактам,
которые стали соединять в комбинациях с бета-лактамами. Эти препараты и получили название ингибиторзащищенных пенициллинов.
В результате действия ингибиторов удалось добиться восстановления природной чувствительности многих микроорганизмов к пенициллинам.
Давайте посмотрим, что мы чаще всего видим в своей ежедневной практике.
А) Амоксициллин/клавуланат.
Прекрасный препарат, работающий на всех тех же возбудителей, что и амоксициллин. Мы помним про особые отношения между препаратом и пневмококком, кроме того, у него усиленное действие на энтерококки продуцирующие бета-лактамазы. Препарат обладает высокой антианаэробной активностью, в т.ч. и против бактероидов.
Амоксициллин/клавулнат активен против грам(-)флоры, продуцирующей бета-лактамазы, которым относится гемофила, мораксела, нейсерия, кишечная палка, протей и клебсиелла.
Соответственно препарат очень активно применяется в эмпирической терапии следующих инфекций:
- Бактериальные инфекции верхних дыхательных путей
- Бактериальные инфекции нижних дыхательных путей
- Инфекции желчевыводящих путей
- Инфекции мочевыводящих путей
- Интраабдоминальные инфекции
- Инфекции органов малого таза
- Инфекции кожи и мягких тканей
- Инфекции костей и суставов
- И периоперационная антибиотикопрофилактика… но… тут есть одно но, о котором мы будем говорить отдельной темой, а сейчас только упомянем – если препарат активно используется в антибитикотерапии ему нет места в профилактике! А потому давайте договоримся, что амоксициллином/клавуланатом мы пациентов лечим.
В) А вот периоперационную антибиотикопрофилактику в хирургии мы будем проводить другим защищенным аминопенициллином, а именно ампициллином/сульбактамом.
Почему?
Потому что его проще вывести из ежедневного рутинного оборота,
У него нет такой любви к пневмококкам, как у амоксициллина/клавуланата
При этом он значительно дешевле и перекрывает как раз всю ту флору, которую нам надо перекрыть во избежание раневой инфекции.
Но про антибиотикопрофилактику мы будем говорить в отдельной статье и еще раз все подробно обсудим.
С) Также стоит упомянуть такой препарат, как амоксициллина/сульбактам… В течение нескольких лет он довольно плотно присутствовал на нашем рынке и в наших стационарах.
Что хотелось бы по его поводу отметить – хотя препарат состоит из хорошо изученных компонентов, таких как амоксициллин и сульбактам, есть одно «но» - не изучена сама комбинация. Более того, до сих пор нет вменяемых данных по микробиологическому спектру и не отслеживается чувствительность микроорганизмов к нему (проверить можно на сайте EUCAST http://mic.eucast.org/Eucast2/SearchController/search.jsp?action=init)… А потому, на мой взгляд, пользоваться этим препаратом можно, но крайне осторожно из-за малой изученности этой комбинации.
D) Пиперациллин/тазобактам начал возвращаться в нашу практику совсем недавно. Препарат позиционируется как препарат выбора для терапии тяжелых, в том числе и госпитальных инфекций, но крайне высокая цена, на уровне карбопенемов, и наличие самих карбопенемов у нас в арсенале, отодвигают использование данного препарата на самый задний план.
Поделиться
