Авторы: Jennifer Jao and Daniel Caplivski,
Перевод: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Описание клинического случая
У 35-летнего мужчины, имеющего в анамнезе бронхиальную астму и гломерулонефрит с нарушением фильтрационной функции почек средней степени тяжести, в течение двух предыдущих дней появились признаки острого синусита и головная боль. Тем не менее он посетил корпоративную рождественскую вечеринку, которую покинул до ее окончания, так как почувствовал сильную головную боль. Ночью к головной боли присоединились боль в мышцах, озноб, лихорадка до 38°C и проливной пот. На следующий день пациент испытывал тошноту, появилась рвота и светобоязнь; он не мог выносить даже слабый свет телевизора.
При первичном осмотре в отделении скорой помощи, пациент был беспокоен и дезориентирован, температура тела составляла 37,9°C, ЧСС = 128 уд/мин, АД = 121/78 мм рт. ст. На момент первичного осмотра отсутствовали признаки ригидности затылочных мышц и первичная диагностика была направлена на оценку лихорадки и рвоты как возможных проявлений вирусного гастроэнтерита.
Лабораторные исследования выявили лейкоцитоз 11.300/мл и уровень креатинина = 2.1 мг/дл. Через несколько часов при повторном осмотре пациента было отмечено еще более спутанное сознание, на задаваемые вопросы мужчина отвечал невпопад; кроме этого у него появились зрительные галлюцинации в виде гусениц на стенах. При повторном обследовании пациент не смог дотянуться подбородком до груди. После этого было начато введение цефтриаксона, ванкомицина и дексаметазона; выполнены КТ головы и люмбальная пункция. Исследование спинномозговой жидкости выявило: белок – 424 мг/дл, глюкозу < 20 мг/дл, и лейкоциты – 370/мл (74% полиморфноядерные). В мазке, окрашенном по Граму, были выявлены ланцетовидные грамположительные диплококки.
Из цереброспинальной жидкости был выделен Streptococcus pneumonia с минимальной подавляющей концентрацией к пенициллину < 0,03 мг/мл.
Вследствие проводимой антибактериальной терапии и введении глюкокортикостероидов, психический статус пациента возвратился к норме, но через несколько дней положительной динамики вновь появилась лихорадка. При компьютерной томографии синусов выявлена буллезная деформация средней носовой раковины, искривление носовой перегородки и субтотальное затемнение клиновидной пазухи. Пациенту были выполнены септопластика и дренирование левой клиновидной пазухи, с удалением гнойного содержимого. При окраске полученного материала по Граму обнаружено большое число полиморфноядерных клеток, но не было выявлено ни одного микроорганизма и не было возможности получить их в ходе культивирования. Лихорадка в ходе проведенного дренирования прекратилась, и пациент получил полный курс цефтриаксона внутривенно в течение 28 дней, после чего был выписан. Проведенное иммунологическое исследование не выявило каких либо отклонений и дефицитов.
Обсуждение: менингит, вызванный Streptococcus pneumonia
Особенности клиники и диагностики
Streptococcus pneumonia – один из наиболее часто встречающихся возбудителей бактериального менингита как у детей, так и у взрослых во всем мире. Пневмококк является грамположительным альфа-гемолитическим стрептококком. В организме инфицированного человека клетки пневмококка окружены капсулой, состоящей из крупномолекулярных полисахаридов. Капсула постепенно утрачивается при культивировании на искусственных питательных средах.
По Граму пневмококк окрашивается положительно, но неравномерно. Кроме того, он не растет на простых питательных средах. К ним необходимо добавлять кровь или нормальную сыворотку животных. На сывороточном или кровяном агаре через 24 часа инкубации вырастают мелкие, почти точечные, сероватые, не сливающиеся колонии пневмококка. Через 48 часов колонии увеличиваются, центр их уплощается, и они становятся похожи на игральные шашки.
Наиболее надежными признаками для дифференциации пневмококка является его чувствительность к оптохину. При использовании коммерческих дисков с оптохином, диск накладывается на рост 22-24-часовой культуры на кровяном агаре. Лизис наступает через 3 часа.
Основные факторы патогенности пневмококка при развитии менингита:
- Капсулы пневмококка защищают его от фагоцитоза. Фагоциты встречаются на поверхности слизистых оболочек, но особую опасность для пневмококков они не представляют, поэтому противостояние штамма фагоцитозу способствует его инвазии в легочную ткань и кровь.
- Важнейшим фактором патогенности пневмококка является пневмолизин, обладающий прямым цитотоксическим действием. Он образует разрывы мембранных клеток – эритроцитов, моноцитов, нейтрофилов, эпителия и эндотелия. При повреждении эндотелия мозговых сосудов нарушается гематоэнцефалический барьер, что играет роль в возникновении менингита. Кроме того, пневмолизин останавливает движение ресничек эпиндимы мозговых желудочков, подавляет фагоцитоз, действуя на хемотаксис нейтрофилов. Именно пневмолизин ответственен за тяжелые и летальные случаи пневмококковой инфекции.
- Все штаммы, вызывающие менингит, обладают капсулами, гиалуронидазой и пневмолизином.
Менингит начинается после того, как пневмококк проникает через назофарингеальную слизистую и через гематоэнцефалический барьер проникает в спинномозговую жидкость (СМЖ).
Так как пневмококк часто колонизирует носоглотку, он часто выступает как возбудитель синуситов, средних отитов и пневмоний. Пневмококковый менингит может быть осложнением синусита при переломе или при переломе основания черепа с истечением СМЖ. В описанном случае пациент имел буллезную деформацию средней носовой раковины, которая играет важную роль в наличии персистирующей инфекции.
Клинические особенности пневмококкового менингита включают лихорадку, головную боль, спутанность сознания, ригидность затылочных мышц, в тяжелых случаях – кому. Течение заболевания быстрое, уровень смертности может достигать 40%. Высокий уровень заболеваемости и смертности отмечается у пациентов, перенесших спленэктомию, пациентов с дефицитом комплемента, а также у пациентов с врожденным или приобретенным иммунодефицитом.
Диагностика проводится с помощью окраски СМЖ по Граму, выявляющей положительно-окрашенных ланцетовидные диплококки. На бактериальный менингит также указывают подъем уровня белка, снижение уровня глюкозы и увеличение количества лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов в СМЖ.
Кровь и СМЖ могут также быть отправлены на культуральное исследование с определением антибиотикочувствительности, при этом следует помнить, что в кровь может остаться стерильной при том, что в возбудитель будет определяться в СМЖ.
Лечение и профилактика
В 1990 году небольшое количество изолятов пневмококка в США демонстрировали высокий уровень резистентности к пенициллину (>2 мг/мл) и только 5% демонстрировали умеренный уровень резистентности, но частота инвазивных заболеваний с участием пенициллин-резистентных пневмококков нарастает.
Определение чувствительности к антибиотикам является стандартным подходом при назначении антибактериальной терапии пневмококкового менингита. Стандартным, на данный момент, методом антибактериальной терапии является использование комбинации цефалоспорина третьего поколения и ванкомицина в высоких дозах, вводимых внутривенной инфузией.
Из цефалоспоринов третьего поколения следует выбирать цефтриаксон или цефотаксим, обладающие свойством прекрасной пенетрации в СМЖ. Ванкомицин обладает бактериостатическим действием, но его проникновение в СМЖ является адекватным при развитии менингиального воспаления.
Хирургическое вмешательство может потребоваться в случаях, когда пневмококковый менингит развился вследствие анатомических проблем, таких как обструктивный синусит или истечение СМЖ.
Большая часть тяжелых последствий бактериального менингита связана с разрушительными последствиями воздействия иммунной системы на тяжелую воспалительную реакцию. Было проведено несколько клинических исследований для снижения этого ущерба. С этой целью было использовано введение глюкокортикостероидов, но данная тема до сего дня остается спорной. В одном крупном скандинавском исследовании было показано, что раннее назначение дексаметазона пациентам с пневмококковым менингитом уменьшает общую летальность, а также значимо уменьшается уровень неврологических дефицитов. Двум другим крупным исследованиям во Вьетнаме и Африке не удалось повторить это преимущество, но возможно, что уровень инфицирования туберкулезом и ВИЧ сыграл свою роль в полученной разнице.
Профилактика
В настоящее время в отношении профилактики пневмококковой инфекции демонстрируют свою эффективность семивалентная пневмококковая конъюгированная вакцина (PVC-7) и 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (Пневмо-23).
Пневмококковые конъюгированные вакцины, в первую очередь, предназначены для вакцинации детей грудного и раннего возраста. Вакцина обеспечивает иммунитет против некоторых наиболее распространенных серотипов Streptococcus pneumoniae.
23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (Пневмо-23) имеет большее количество пневмококковых серотипов и рекомендуется для отдельных категорий населения, подверженных риску пневмококковых инфекций, а именно лицам старше 65 лет, пациентам с хроническими легочными заболеваниями, пациентам с иммунокомпрометированными состояниями, такими как ВИЧ, аспления, сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность. Повторение вакцинации рекомендуется через 5-7 лет.
