Цефалоспорины . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

Создание группы цефалоспориновых препаратов было ответом

на уменьшающуюся активность препаратов пенициллинового ряда,
появление пенициллин-устойчивых стафилококков
недостаточной активности против грамм (-) возбудителей, с нарастанием активности в сторону грам (-) возбудителей.

Общими для всех цефалоспоринов свойствами являются:

Мощное бактерицидное действие
Широкий спектр активности (кроме I поколения)
Устойчивость к бета-лактамазам S.aureus
Чувствительность к БРЛС
Отсутствие активности против энтерококков, листерий, MRSA
Синергизм с аминогликозидами
Широкий терапевтический диапазон

Препараты первой генерации имеют очень узкий спектр антимикробной активности и основное их клиническое значение связано с действием на грам-положительные кокки, за исключением MRSA и энтерококков. К тому же они могут разрушаться бета-лактамазами многих гр(-) бактерий.

Кроме того, у 10% пациентов с аллергией на пенициллины может отмечаться аллергия на цефалоспорины I поколения. Перекрестная аллергия на цефалоспорины II – III – IV поколений встречается не более чем у 1-3% пациентов. Таким образом, если в анамнезе имеются указания на реакции немедленного типа, то I поколение (цефазолин) лучше не использовать.

Правда, есть один существенный момент - исследования показали, что часто истинную аллергическую реакцию на пенициллины путают с так называемой ампициллиновой сыпью, которая встречается у 5-10% пациентов, не связана с аллергией на бета-лактамы, имеет макулопапулезный характер, не сопровождается зудом и может пройти без отмены препарата.

Факторами риска ампициллиновой сыпи являются:

инфекционный мононуклеоз (встречается в 75-100% случаев),
цитомегалия,
хронический лимфолейкоз.

Одним из самых часто применяемых цефалоспоринов I поколения является Цефазолин и исходя из вышеуказанного, основным для него показанием является периоперационная профилактика в хирургии. Но тут стоит помнить об одном очень интересном класс-эффекте всех цефалоспоринов, а именно о лекарственной гипертермии, которая отличается от истинной тем, что протекает на фоне брадикардии и прежде чем бросаться назначать антибиотикотерапию, у больного, помимо клинических анализов стоит просто посчитать пульс.

Так же препарат может использоваться для лечения инфекций кожи и мягких тканей.

Второе и третье поколение цефалоспоринов некоторые исследователи давно предлагают объединить в силу их очень небольших различий между собой. Они отличаются от первого поколения более широким спектром действия в сторону грам (-) флоры и снижением активности в сторону грам (+)возбудителей.

Основными представителями третьего поколения являются:

Цефотаксим,
Цефоперазон, в т.ч. с сульбактамом,
Цефтриаксон,
Цефтазидим.

Исторически эта генерация разрабатывалась для того, чтобы бороться с госпитальной грамотрицательной инфекции (энтеробактер, серрации, индолположительный протей), устойчивых к цефалоспоринам 2-го поколения.

Благодаря большей устойчивости к бета-лактамазам эта группа обладает большей активностью в отношении Гр(-) бактерий семейства Enterobacteriaceae, включая нозокомиальные полирезистентные штаммы. Но при этом у них ниже активность в отношении Гр(+) возбудителей, чем у цефазолина.

Как и все цефалоспорины, препараты 3-го поколения не действуют на:

MRSA,
энтерококки и листерии,
имеют низкую антианаэробную активность,
разрушаются БЛРС.

Первоначальноэти препараты использовались только для терапии тяжелых инфекций в стационаре, но в последнее время в связи с широким применением того же цефтриаксона в поликлинической практике и выхода БЛРС из стен стационаров, их была утрачена.

В настоящий момент данная генерация препаратов применяется для лечения тяжелых и смешанных инфекциях и используется в сочетании с аминогликозидами II – III поколения, метронидазолом, ванкомицином.

Не смотря на общность генерации, препараты имеют ряд особенностей.

1. Цефтриаксон обладает самым длительным периодом полувыведения, что делает его одним из самых удобных в использовании цефалоспоринов. Кроме того, учитывая, что цефалоспорины относятся к антимикробным препаратам с времязависимым эффектом, введение цефтриаксона внутривенно дает наилучшие результаты, чем введение в лечении грам(-) инфекций, чем использование других препаратов этой группы за счет более длительного поддержания высоких бактерицидных концентраций.

С осторожностью следует применять данный препарат при заболевании ЖВП из-за угрозы выпадения солей.

Основные проблемы, связанные с цефтриаксоном состоят в качестве используемых препаратов. Так оригинальный роцефин в среднем стоит 500 р, но есть его копии стоимостью в 10-15 рублей (по данным портала Фарминдекс). Смоленское НИИ антимикробной химиотерапии провело в свое время сравнительное исследование различных Цефтриаксонов и выяснилось, что качество препаратов мягко сказать разное, начиная с побочных включений и микробной контаминации, заканчивая значительной разностью данных по биоэквивалентности. Таким образом, ожидать чуда излечения от препарата в 50 раз более дешевле оригинального наверное будет достаточно наивным.

2. Цефоперазон – позиционируется как препарат, имеющий антисинегнойную активность, но она выражена намного слабее, чем у цефтазидима, даже более того, она не учитывается той же EUCAST http://mic.eucast.org/Eucast2/SearchController/search.jsp?action=performSearch&BeginIndex=0&Micdif=mic&NumberIndex=50&Antib=187&Specium=-1, так как не является клинически значимой.

Кроме того, Цефоперазон проще и быстрее разрушается бета-лактамазами не только синегнойной палочки, но и другой грам(-) флоры. Добавление к нему сульбактама ситуацию особо не изменило, в результате препарат используется только в 2-х странах мира – России и Турции. Та же FDA отменила его регистрацию на территории США.

3. Цефтазидим – является препаратом с явной и очень высокой антисинегнойной активностью. Первые несколько лет после появления он был самым мощным препаратом против грам(-) флоры. Однако в связи с увеличением количества как госпитальных, так и внебольничных БЛРС, его значение было пересмотрено и сейчас он используется в качестве индикатора для выявления БЛРС у грам(-) бактерий. Проще говоря, если кишечная палочка или клебсиелла устойчивы к цефтаздиму, то любой, сколь угодно большой диаметр зоны на чашке Петри вокруг диска с цефотаксимом или цефтриаксоном уже не должны приниматься в расчет.

Если результатов из лаборатории еще нет, но есть пациент уже полеченный цефтазидимом без эффекта, то не нужно выбирать ему препарат среди III генерации цефалоспоринов, потому что использование их будет бесполезным А если пациента с грамотрицательной инфекцией лечили цефалоспоринами 2-3-й генерации, то вполне допустима терапия цефтазидимом, потому что во-первых, он активен против синегнойки, а во вторых бета-лактамаза цефуроксимаза, рушит все цефалоспорины, но не цефтазидим.

Еще одной особенностью цефтазидима является его возможность создавать высокие концентрации в ликворе, проникая через гематоэнцефалический барьер, поэтому его используют для лечения менингитов, вызванных грамотрицательной микрофлорой, при условии чувствительности к нему возбудителей.

Цефалоспорины IV поколения в России представлены только Цефепимом, который отличается от 3-го поколения более высокой активностью в отношении Гр(+) кокков, за исключением MRSA и энтерококков.

Изначально препарат использовался только для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций, вызванных полирезистентной микрофлорой (для чего он собственно и создавался):

Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры)
Осложненные инфекции мочевыводящих путей
Интраабдоминальные инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов
Сепсис
Инфекции на фоне нейтропений и других иммунодефицитных состояний

Но в связи с высоким распространением БЛРС в том числе и во внебольничной среде, при обнаружении данных бета-лактамаз у грам(-)флоры пациента следует рассматривать как устойчивость ко всем цефалоспоринам, в том числе и к цефипиму. Если таковых нет, то препарат будет очень эффективен для пациентов с тяжелой грамотрицательной инфекцией.