Эндокардит у внутривенных наркоманов . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

Возбудители

S.aureus (MSSA или MRSA): в большинстве случаев
Группа Streptococci viridians
Enterococcus
Грамотрицательные бактерии (н-р, P.aeruginosa)
Candida spp (обычно C.albicans)

Клиника

Лихорадка, недомогание, боль в груди/спине, кашель, одышка, артралгия/миалгия, неврологическая симптоматика, потеря веса, ночная потливость
У некоторых в/в наркоманов эндокардит может быть заподозрен по лихорадке неясного генеза
Возбудители: S.aureus – 60%, Streptococcal spp. – 20%, P.aeruginosa – 10%, Candida – 5%, S.epidermidis – 2%
В 60% случаев поражается трикуспидальный клапан

Диагностика

Клинические критерии Duke: 2 больших или 1 большой + 3 малых или 5 малых
Большие (микробиология):

a) типичные микроорганизмы х 2 гемокультуры (н-р, Streptococcus viridians, S.bovis, HACEK, S.aureus, или Enterococcus) при отсутствии первичного очага инфекции;

b) персистирующая бактериемия (> 12 часов),

c) 3/3 или 3/4 позитивных гемокультур

Большие (клапан):

a) вегетации на ЭХО,

b) новая клапанная регургитация.

Малые:

a) предрасполагающие сердечные состояния или использование в/в наркотиков,
b) лихорадка > 38⁰С,

c) сосудистые явления (артериальные эмболии, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния, грибковые аневризмы, поражения Janeway),

d) иммунологические явления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор),

e) позитивная культура крови, но нет большого критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем, соответствующим ИЭ,

f) ЭХО-положительные данные, но не относящиеся к основным критериям

Лечение

Эмпирическая антибактериальная терапия

Если случай является сложным, предпочтение следует отдать ванкомицину 15 мг/кг каждые 12 часов х 4-6 недель
Альтернатива (если вероятность MRSA низкая): оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа, +/– гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов

Этиотропная терапия

S.aureus (преимущественно MSSA): оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа х 6 недель, +/– гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов х 3-5 дней. Альтернатива: цефазолин 2 г в/в каждые 6 часов х 6 недель +/– гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов х 3-5 дней
S.aureus (MSSA, 2-х недельный курс для трикуспидального клапана, если: вегетации <2 см, нет эмболов, кроме легких, и отрицательная гемокультура на 4-й день): нафциллин/оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа х 2 недели + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов х 2 недели.
S.aureus (MRSA или аллергия на пенициллин): ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов х 6 недель.
Streptococcus viridians (пенициллинчувствительный, MIC < 0,12): водорастворимый пенициллин G 12-18 млн. ЕД в виде продленной инфузии или раздельно в виде 4-6 ежедневных доз х 4 недели; или цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа х 4 недели, или водорастворимый пенициллин или цефтриаксон (вышеуказанные дозировки) + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов х 2 недели, или, если имеется аллергия на пенициллины, использовать ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов х 4 недели. Альтернатива: цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа + гентамицин 3 мг/кг в/в каждые 24 часа х 2 недели.
Streptococcus viridians (PCN MIC > 0,12 мг/мл < 0,5 мг/мл): водорастворимый пенициллин G 24 млн. ЕД в/в в виде продленной инфузии или в 4-6 введений в день + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов х 4-6 недель, или ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов в/в х 4 недели (при аллергии на пенициллин).
Streptococci spp. (PCN MIC > 0,5 мг/мл, также включая Abiotrophia defective и Granulicatella spp., Gemella spp.): использовать энтерококковый режим.
Enterococcus: ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа или водорастворимый пенициллин G 18-20 млн. ЕД/сутки в/в в виде продленной инфузии или раздельно в 4-6 введений х 4-6 недель, плюс гентамицин 1 мг/кг каждые 8 часов в/в или в/м х 4-6 недель; или ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов в/в плюс гентамицин 2 мг/кг каждые 8 часов в/в, или в/м х 4-6 недель. Если к гентамицину имеется резистентность – стрептомицин 7,5 мг/кг в/в или в/м. VRE (E.faecium): линезолид 600 мг в/в или РО каждые 12 ч х >8 недель.
P.aeruginosa (предпочтительно использовать данные in vitro): тобрамицин 2,5 мг/кг в/в каждые 8 часов + пиперациллин 4 г в/в каждые 4 часа или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов х 4-6 недель. Альтернатива: азтреонам, ципрофлоксацин или имипенем – каждый в комбинации с тобрамицином, гентамицином или амикацином, в зависимости от чувствительности
НАСЕК: цефтриаксон 2 г каждые 24 часа х 4 недели или ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов х 4 недели, или ципрофлоксацин (использовать только при непереносимости бета-лактамов) 500 мг РО дважды в день, или 400 мг в/в каждые 12 часов х 4-6 недель.
При отрицательной гемокультуре: ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов х 4-6 недель плюс гентамицин 1 мг/кг каждые 8 часов в/в или в/м или ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов плюс гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов плюс ципрофлоксацин 750 мг РО дважды в день, или 400 мг в/в каждые 12 часов х 4-6 недель

Хирургия

Показания: тяжелая сердечная недостаточность, неконтролируемая инфекция, персистирующая бактериемия несмотря на антибактериальную терапию, грибковый эндокардит, нестабильный протезированный клапан.
Трикуспидальный клапан: можно рассмотреть вальвэктомию или вегэктомию + вальвулопластику. Аортальный или митральный клапан: как правило, требуется замена.
Исход: некоторые кардиохирурги не хотят работать с наркоманами для лечения инфекционного эндокардита, некоторые требуют гарантий по дальнейшей реабилитации наркоманов.

Дополнительная информация:

Обычный набор симптомов: лихорадка, септическая эмболия на Rg-грудной клетки, в культуре крови – S.aureus; на ЭхоКГ – вегетации на трикуспидальном клапане.
Хирургия: прогноз для протезированного клапана без реабилитации наркомании негативный. Для трикуспидального клапана вальвэктомия является оптимальной.
У пациентов с ВИЧ инфекцией, имеющих уровень CD4 < 200, высокий риск смерти.

Дополнительно:

Infective Endocarditis Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association—Executive Summary: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America – http://circ.ahajournals.org/content/111/23/3167.full
Right-Side Endocarditis in Injection Drug Users: Review of Proposed Mechanisms of Pathogenesis – http://cid.oxfordjournals.org/content/30/2/374.full