Возбудители
- Clostridium perfringens
- Clostridium novyi
- Clostridium septicum
- Clostridium histolyticum
- Clostridium sordellii (послеодовый токсический шок и инфицированные героиновые инъекции)
Клиника
- Сильная боль в течение 24 часов, затем быстро прогрессирующие лихорадка, шок, гемолиз, почечная недостаточность. В ране напряженный отек, изменяющий цвет: из белого в бронзовый и затем в темный с наличием пузырьков газа
- Заболевание часто сопровождается гемолитической анемией, лейкоцитозом и почечной недостаточностью. Клиническое течение очень быстрое
- Дифференциальная диагностика: стрептококковый мионекроз (стрептококки группы А), некротический фасциит, Vibrio vulnificus, Aeromonas spp.
Диагностика
- Аспирация пузырьков газа или мышечной ткани с последующей окраской по Граму выявляет грамположительные палочки
- Рентгенография – пузырьки газа в тканях
- КТ – доказательства мионекроза
- Внимание: менее 1% культур крови и инфицированных тканей, выявляющих Clostridia spp., являются возбудителями газовой гангрены. В большинстве случаев речь идет о контаминации или микст-инфекциях. Всегда должна проводиться корреляция между клинической картиной и результатами микробиологического исследования
Лечение
Антибактериальная терапия
- Принципы лечения: заболевание развивается редко, но критически важно вовремя поставить правильный диагноз. Диагноз базируется на обстоятельствах получения повреждения + сильная боль + специфические изменения мягких тканей + данные КТ/МРТ. Необходимо как можно скорейшее проведение первичной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей, а также краев и дна раны в пределах здоровых тканей и начало адекватной антибактериальной терапии
- Препаратами выбора являются: клиндамицин 600-900 мг внутривенно каждые 6 часов, плюс пенициллин 2-4 млн. ЕД внутривенно каждые 4 часа в течение 10-28 дней. Данная комбинация перекрывает как клостридии, так и стрептококки. В данный момент 5% клостридий демонстрируют резистентность к клиндамицину
- Альтернативная схема: клиндамицин 600-900 мг внутривенно каждые 6 часов плюс цефотаксим 2-4 г внутривенно каждые 8 часов или имипенем 0,5-1 г каждые 8 часов 10-28 дней (или меропенем, дорипенем или эртапенем, которые так же перекрывают клостридии, стрептококки и потенциальную микст инфекцию грамотрицательных возбудителей)
- При наличии аллергии на пенициллиновый ряд: клиндамицин или хлорамфеникол 1 г внутривенно каждые 6 часов
- Наиболее активными in vitro являются: пенициллин G, ампициллин, метронидазол, пиперациллин, хлорамфеникол, цефотаксим, имипенем. Клиндамицин часто используется с целью уменьшения продукции токсинов
- Клостридиальный анатоксин больше недоступен (в связи с отсутствием доказанной эффективности)
- Препаратами, подавляющими выработку токсина в субингибирующих концентрациях, являются: клиндамицин, метронидазол, тетрациклин, клорамфеникол и линезолид
- Экспериментальные модели газовой гангрены показали, что налучшим является выбор клиндамицина, тетрациклина или хлорамфеникола, чем пенициллина или гипербарической оксигенации
Хирургическое лечение
- Часто с целью спасения жизни необходимо проведение калечащей операции или ампутации
- Полное иссечение всех некротических тканей, широкое дренирование и тщательный гемостаз
- Может потребоваться повторное оперативное вмешательство для удаления некротизированных тканей
- При газовой гангрене матки показано проведение тотальной гистерэктомии
Гипербарическая оксигенация
- Роль гипербарической оксигенации в лечении газовой гангрены является спорной
- Преимущества: часто разграничивает жизнеспособные и некротизированные ткани, что облегчает хирургическое вмешательство, оперативные вмешательства в помещениях, насыщенных кислородом, имеют большой опыт применения
- Недостатки: транспортировка пациента может задержать критически важное хирургическое вмешательство, кроме того данные клинических исследований носят неубедительный характер
Заключение
- Дифференциальная диагностика повреждений кожи должна проводиться с некротическим фасциитом (смешанная флора – колиподобные бактерии + анаэробы + стрептококки), мионекроз (стрептококки или клостридии), Aeromonas, Vibrio spp.
Дополнительная информация
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF at al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. doi: 10.1093/cid/ciu444 – http://cid.oxfordjournals.org/content/59/2/147.long
- Российские национальные рекомендации. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей – http://www.antimicrob.net/upload/files/3.pdf
Поделиться
