Возбудители
Бактерии:
- S.aureus
- S.pneumoniae
- N. meningitides
- H. influenza
- Salmonella spp
- P.aeruginosa
- анаэробы
Вирусы:
- Энтеровирусы (Коксаки, ЭСНО-вирусы)
- ВИЧ (СПИД-ассоциированный перикардит)
- Вирус гриппа
- Вирус паротита
- Herpes zoster
- Вирус Эпштейна-Барр
Грибы:
- Coccidioides immitis
- Histoplasma capsulatum
- Candids spp(иммунокомпрометированные пациенты)
- Aspergillus spp. (иммунокомпрометированные пациенты)
- Cryptococcus neoformans (иммунокомпрометированные пациенты)
Клиника:
- Острые перикардиты: начинается остро, молниеносно, лихорадка, озноб, одышка, боль в груди/плеврит, артралгия, миалгия. Может быть более коварным подострым или хроническим.
- Физикальное исследование: тахикардия, шум трения; приглушенные тоны сердца, расширение яремных вен и парадоксальный пульс.
Диагностика:
- ЭКГ: синусовая тахикардия, диффузные изменения ST/T (подъем) или снижение вольтажа зубцов
- Rg: расширение сердечного силуэта, +/-плевральный выпот или расширение средостения
- Эхо: перикардиальный выпот или тампонада сердца
- КТ: перикардиальный выпот или утолщение
- Диф. диагноз включает анализ неинфекционных заболеваний: постинфарктный синдром Дресслера, уремию, неопластический процесс, расслаивающую аневризму аорты, ионизирующее излучение, саркоидоз, болезни соединительной ткани, лекарственные взаимодействия
Лечение
Антибактериальная терапия: гнойный перикардит
- Эмпирическая: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов + цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часов х 14-42 дня. Аспирация/дренирование крайне важны для определения гнойного перикардита и определения дальнейшей терапии антибиотиками.
- S.pneumoniae (пенициллинчувствительный): пенициллин G в/в, цефотаксим или фторхинолон х 14-24 дня.
- S.pneumoniae (пенициллинрезистентный): фторхинолон, ванкомицин х 14-24 дня.
- S.aureus (MSSA): нафциллин, оксациллин, цефазолин, ванкомицин (при аллергии на пенициллины), клиндамицин х 14-42 дня.
- S.aureus (MRSA): ванкомицин, линезолид х 14-42 дня.
- N.meningitidis: пенициллин G, цефтриаксон, цефотаксим х 14-42 дня. Профилактика при очень близком контакте: рифампин 600 мг РО каждые 12 ч 3 дня или ципрофлоксацин 500 мг РО х 1 раз, или цефтриаксон 250 в/м однократно.
- Грамотрицательные бактерии: фторхинолоны, цефепим х 14-42 дня.
- Анаэробы: клиндамицин, метронидазол, бета-лактамы/защищенные бета-лактамы х 14-42 дня.
- Mycoplasma pneumonia: доксициклин, макролиды х 14-42 дня.
- Legionella pneumophila: фторхинолоны, азитромицин х 14-42 дня.
Хирургическое лечение
- Хирургический дренаж необходим в случае умеренной и тяжелой тампонады или гнойного перикардита.
- Перикардиотомия с биопсией увеличивает диагностическую ценность (особенно при туберкулезе, грибах) по сравнению с перикардиоцентезом.
- Дренирование перикарда может помочь в профилактике повторного накопления жидкости.
- Перикардиоэктомия применяется при тяжелых констриктивных перикардитах.
Особые соображения, включая вирусный перикардит
- Интраперикардиальные инфузии антибиотика излишни, достаточно парентерального введения антибактериальных препаратов для создания высокой концентрации в перикарде.
- Энтеровирусный (вирусный) перикардит: лечение включает поддерживающую терапию и НПВС. Избегайте стероидов в раннем периоде. Не ясна роль стероидов при позднем применении для недопущения рецидивов.
- Перикардит у больных СПИДОМ: часто полное отсутствие какой-либо симптоматики.
- Вакцинозависимый миокардит: инциденты с возникновением миокардита при профилактике ветряной оспы возникали 1:15000 случаев. В случае возникновения рекомендовано использовать стероиды и вакцинальный иммуноглобулин (CDC, 770-488-7100).
- Mycobacterium tuberculosis: излишними будут являться интраперикардиальные введения антибиотиков. Достаточно использовать парентеральное или пероральное введение препаратов (рифампин, пиразинамид, изониазид, этамбутол), которые обеспечивают достаточную концентрацию препаратов в перикарде. Добавление к схеме стероидов (до 12 недель) может уменьшить воспаление и предотвратить констриктивный перикардит.
Дополнительная информация:
- Классическая симптоматика перикардита чаще всего отсутствует. Настороженность нужно проявлять в отношении пациентов с лихорадкой и изменениях на ЭКГ.
- Предрасполагающие состояния: почечная недостаточность, торакальные операции, диабет, миелопролиферативные заболевания, локальные/распространенные инфекции (эндокардит/пневмония).
- У пациентов с рецидивирующим идиопатическим или вирусным перикардитом может быть эффективным назначение колхицина в дозе 1 мг/сутки для уменьшения количества рецидивов.
Дополнительно:
- Acute Pericarditis. – http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp041997
- Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology – http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/guidelinesdocuments/guidelines-pericardial-ft.pdf
Поделиться
