Эндокардит протезированного клапана

Бактериология (Wang. Et al. JAMA 2007; 297:1354)

• Ранний < 2 мес.: Коагулазо-негативные стафилококки (16%); S.aureus (40%); Streptococci (25); Enterococci (8%); S.bovis (2%); грибы (9%); грамотрицательные бактерии (6%)
• Поздний > 2 мес.: Коагулазо-негативные стафилококки (20%); S.aureus (18%); Streptococci (12%); Enterococci (13%); S.bovis (7%); грибы (11%); грамотрицательные бактерии (1%)

• Общие симптомы: лихорадка, недомогание, боль в груди/спине, кашель, одышка, артралгия, неврологическая симптоматика, потеря веса, ночная потливость. В случае ранней инфекции (< 2 мес. после операции) застойная сердечная недостаточность или шок могут преобладать над другими симптомами.
• Диагностика по критериям Duke = 2 больших или 1 большой + 3 малых или 5 малых (см. ниже).
• Большие (микробиология):

• Большие (клапаны):

• Малые:

• Сосудистые явления (большие артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния, поражения Janeway). Иммунологические явления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор).
• Типичные микроорганизмы: S.viridans, S.bovis, HACEK, S.aureus, Enterococcus без других первичных источников.

• Пенициллинчувствительный Strep. spp. (MIC <0,12 мкг/мл): Водорастворимый пенициллин G 24 млн. ЕД в/в каждые 24 часа продленными инфузиями или раздельными каждые 4-6 часов, или цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа. Оба =/= гентамицин 3 мг/кг в/в каждые 24 часа. Альтернативная схема: ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов в/в х 6 недель.
• Пенициллинрезистентные Strep. Spp. (MIC >0,12 мкг/мл): Водорастворимый пенициллин G или цефтриаксон, по схеме, указанной выше, плюс гентамицин 3 мг/кг в/в или в/м х 6 недель. Альтернативная схема: ванкомицин 15 мг/кг в/в через 12 часов х 6 недель.
• S.aureus (MRSA): ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов > 6 недель + рифампин 300 мг в/в или РО каждые 8 часов 6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов х 2 недели.
• Enterococcus: ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа х 4-6 недель или водорастворимый пенициллин G 18-30 млн. ЕД/день х 4 – 6 недель + гентамицин 1 мг/кг/сут. каждые 8 часов х 4-6 недель. Альтернатива: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов х 6 недель + рифампин 300 мг в/в или РО дважды в день, плюс гентамицин 1 мг/кг каждые 8 часов.
• E.faecium (VRE): линезолид 600 мг в/в или РО х >8 недель, даптомицин 6-10 мг/кг/сут. в/в х > 8 недель.
• НАСЕК: цефтриаксон 1 г каждые 12 часов в/в или в/м, ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов, ципрофлоксацин 750 мг РО дважды в день или 400 мг в/в. Ципро – режим носит исключительно рекомендательный характер и используется, если снижена или отсутствует чувствительность к цефтриаксону или ампициллину. Левофлоксацин или моксифлоксацин могут быть заменой для ципрофлоксацина.
• Отрицательная гемокультура (<1 года): ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов х 6 недель + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 часов в/в или в/м х 2 недели + цефепим 2 г в/в каждые 8 часов + рифампин 300 мг РО или в/в каждые 8 часов х 6 недель.
• Отрицательная гемокультура (>1 года): при подозрении на наличие Bartonella, отрицательная гемокультура – цефтриаксон 2 г в/в или в/м каждые 24 часа плюс гентамицин 1 мг/кг в/в или в/м каждые 8 часов +/– доксициклин 100 мг в/в или РО каждые 12 часов. При документированной Bartonella, положительная гемокультура – доксициклин 100 мг в/в или РО каждые 12 часов плюс гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов. Если гентамицин не может быть использован, провести замены на рифампин 300 мг РО или в/в каждые 8 часов.

• Показания к операции:

• Относительные показания к операции:

• Сроки оперативного лечения зависят от стабилизации гемодинамики перед операцией, а не от стерильности гемокультуры или продолжительности антибактериальной терапии. Чтобы снизить риск заражения нового клапана, некоторые предпочитают использование биопротеза.

• Инфекция, развившаяся менее чем через 2 месяца после оперативного лечения, часто вызвана нозокомиальными возбудителями, микробиология этих эпизодов отличается от возбудителей, приобретенных позже, которые похожи на нативный эндокардит.
• Legionella pneumophila и Legionella dumoffii при этом виде эндокардита связаны с воздействием водопроводной воды на послеоперационные раны или на дыхательные трубки.
• Mycobacterium chelonae при эндокардите протезированного клапана может быть связан с контаминацией биопротеза во время производства.
• Антикоагулянтная терапия должна тщательно контролироваться из-за опасения по поводу геморрагического инфаркта.

• Длительность антибактериальной терапии определяется по результатам проведенного оперативного лечения. Если имеются факты продолжающейся инфекции, то лечение в постоперационном периоде проводится полным курсом стандартных антибактериальных препаратов.
• Если на операции нет признаков продолжающейся инфекции, то сумма пред- и пост-операционного курса антибактериальной терапии должна равняться продолжительности терапии для конкретного возбудителя.

Поделиться