Холангит

• Часто полмикробная, обычно гастроинтестинальная флора
• E.coli
• Klebsiella spp
• Enterobacter spp
• Enterococcus spp
• Анаэробы
• Патогенетическая роль энтерококков и анаэробов не очень хорошо определены и эмпирического покрытия в антимикробной терапии, обычно, не требуется.

Клиника:

• Инфекционный холангит является результатом бактериальной инфекции, развившейся в следствии затрудненного оттока из желчных протоков
• Источники обструкции: желчный конкремент (50%), стриктуры, новообразования желчных путей или поджелудочной железы, склерозирующий холангит, ятрогенные (окклюзия билиарного стента или дренажа), паразиты (редко в развитых странах)
• Обструкции самой по себе не достаточно, чтобы вызвать холангит
• Синдром Мирицци:  воспалительно-деструктивный процесс в области шейки желчного пузыря (ЖП) и общего печеночного протока, вызванный конкрементом, приводящий к стенозу печеночного протока и образованию пузырно-холедохеального свища
• Триада Шарко: интермиттирующий озноб/лихорадка, желтуха, боль в правом подреберье (проявляется у 50-70%)
• Пентада Рейнольдса: включает триаду Шарко наряду с изменениями психического статуса и гипотензией, ассоциируется с повышенной заболеваемостью и смертностью
• Ятрогенные случаи холангита включают ЭРХПГ, билиарные стенты
• Первичный склерозирующий холангит носит неинфекционный характер

Диагностика:

• Диагностика часто клиническая, но требует подтверждения визуальными методами.
• Симптоматика: Триада Шарко – интермиттирующий озноб/лихорадка, желтуха, боль в правом подреберье. Боль  в правом подреберье появляется реже у пациентов с билиарными стентами или эндопротезами – хотя лихорадка и желтуха остаются общими.
• У пациентов на ранних стадиях заболевания может быть только лихорадка.
• Физикальное исследование: болезненность в правом подреберье присутствует в двух третях случаев;  перитониальные знаки встречаются реже.
• Лабораторные данные: лейкоцитоз, гипербилирубинемия (90%), подъем щелочной фосфотазы, АСаТ, АЛаТ; микробиологическое исследование крови часто с положительным результатом.
• Оценка желтухи: ультразвуковое исследование, должно быть первым методом визуализации, используемом при подозрении на острый холецистит или холангит
• Нормальная картина на УЗИ не исключает диагноза холангит
• Часто необходима холангиография для определения этиологии. Пациенты с лихорадкой, болью в правом подреберье, желтухой, спутанностью сознания и гипотензией нуждаются в срочной оценке состояния и лечении.
• Магнитно-резонансная холангиография чаще используется при подозрении на малигнизацию и для диагностики камней в протоках (когда ультразвуковое исследование менее чувствительно)
• ЭРХПГ не должна использоваться исключительно для диагностики, если есть менее рискованные методы исследования.

Лечение:

Лечение острого холангита (легкой или средней степени тяжести, не нозокомиальные)

• Эртапенем 1 г в/в один раз в день
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов, левофлоксацин 500 мг в/в каждые 24 часа или моксифлоксацин 400 мг в/в или РО один раз в день) или цефалоспорины (цефазолин 1-2 г в/в каждые 8 часов, цефуроксим 750 мг или 1,5 г в/в каждые 8 часов, или цефтриаксон 1-2 г в/в один раз в день). Для дополнительного перекрытия анаэробов – метронидазол 500 мг в/в каждые 6-8 часов
• Если отсутствует билиарно-кишечный анастомоз, то необходимость  в антианаэробных препаратах, обычно, отсутствует

Лечение острого холангита (тяжелое течение, нозокомиальная инфекция):

• Пиперациллин, тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г в/в каждые 8 часов
• Цефалоспорины (цефипим 1-2 г в/в каждые 8 часов) или фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8-12 часов или левофлоксацин 750 мг в/в каждые 24 часа). Необходимо задуматься о добавлении к терапии антианаэробных препаратов (метронидазол 500 мг в/в каждые 6-8 часов) и антиэнтерококковых препаратов.  Клинически подтверждено, что использование цефтриаксона ассоциируется с билиарным сладжем.
• Тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов
• Импенем 0,5 г в/в каждые 6 часов, если имеется высокий риск резистентной микрофлоры
• Меропенем 1,0 г в/в каждые 8 часов, если имеется высокий риск резистентной микрофлоры
• Дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов, если имеется высокий риск резистентной микрофлоры
• Если пациенты не реагируют на проводимую терапию, то может потребоваться дренирование (холецистостомия) или хирургическое вмешательство.
• Необходимо рассмотреть включение в антимикробную терапию ванкомицина при нозокомиальной инфекции любой степени тяжести.

Детали схем лечения:

• Использование урсодеоксихолевой кислоты и/или антибиотиков для профилактики окклюзии билиарного стента или инфекции НЕ является рутинной рекомендацией.

Заключение:

• ​Если течение заболевания тяжелое, либо в течение 7-10 дней не произошло клинического разрешения, необходимо изменить антибактериальную терапию с учетом выявленных возбудителей и их резистентности

Дополнительная информация:

• Антибактериальная терапия показана всем пациентам с острым холангитом.
• Нет никаких доказательств предпочтительного использования при холангите антибиотиков, которые экскретируются печенью.
• Срочное дренирование требуется тяжелым пациентам и пациентам, которые не реагируют на проводимую антибактериальную терапию
• На камни в желчном пузыре приходится более 50% случаев.
• Окклюзия желчевыводящих путей стриктурой (доброкачественной или злокачественной), билиарного стента или паразитом составляют большую часть бескаменных случаев.

Литературный источник:

Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O'Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):133-64. http://cid.oxfordjournals.org/content/50/2/133.long

Поделиться