Продолжая практическую часть нашей Азбуки, сегодня поговорим, почему никогда нельзя лечить пациентов только по результату микробиологического исследования, то есть, проще говоря, мы не «лечим» бумажку с результатом посева, а живого человека.
Продолжая практическую часть нашей Азбуки, сегодня поговорим, почему никогда нельзя лечить пациентов только по результату микробиологического исследования, то есть, проще говоря, мы не «лечим» бумажку с результатом посева, а живого человека. Почему так категорично и с первых же строках нашей статьи? Наверное, для того, чтобы сразу настроить на довольно серьезный разговор.
Итак, что такое микробиологическое исследование и в чем его цель? Странный вопрос, но жизнь научила автора, что даже самый странный и простой вопрос может восприниматься по-разному по большому количеству причинам. Поэтому повторим самые азы. Итак, проведение микробиологического исследования позволяет выяснить, какой именно возбудитель мог вызвать текущее инфекционно-воспалительное заболевание пациента. Первое и ключевое – заболевание, вызываемое микробом, обязательно должно быть в наличии. Если нет никакой клиники, либо имеется клиника асептического воспаления, все, что вы насеете, если вдруг вообще будет возможность взять посев, к заболеванию никаким образом относиться не будет. Даже если вдруг выловите какую-нибудь зверищу типа синегнойки. В случае, если клиники ноль, то перед вами может оказаться садовод-огородник или любитель цветов на подоконнике и, например, сначала он цветочки прорыхлил, а затем почесался или даже просто руки о себя вытер. И вот она, красота ненаглядная, синегнойкой отливающая. Или сантехник-любитель только что что-то с краном в палате делавший. Вы же помните, как мы обсуждали любимые места жительства синегнойки? Можно освежить знания тут.
Помимо вышеуказанного у пациента без клиники инфекционного воспаления, посев может показать наличие патогенного, либо условно-патогенного микроба, когда материал контаминирован извне. Взял кто-то и чихнул во флакон или на тампон, и произойти сие может на любом этапе – взятия материала на посев, его путешествия до микробиологической лаборатории, да и в самой лаборатории тоже. К слову, ровно то же самое касается и ситуаций, когда инфекционный процесс есть, а результат посева ему совершенно не соответствует, а это значит, что полученные результаты необходимо исключить и проводить исследование с самого начала.
Пройдем по основным этапам микробиологического исследования:
- Забор материала. Один из самых ответственных этапов. От того, насколько правильно он будет проведен, зависит практически все. Простой пример из практики 2020 года и пресловутого коронавируса – почему так много отрицательных мазков при явном наличии заболевания, с большой долей вероятности, вызванного коронавирусом нового типа? Да потому что мазки берут откуда и как угодно, но не с задней стенки глотки, тщательно ее поскоблив, что обязательно вызовет рвотный рефлекс (и многим из вас так скрябали?), а носовыми ходами вообще могут пренебречь. И откуда потом столько отрицательных результатов, правда? То же самое относится к любому забору материала – не надо «зачерпывать» гной, ничего кроме убитых нейтрофилов с макрофагами там не будет, нужен мазок со стенок раны. Не надо уповать на мокроту или смывы из носоглотки – это не информативно в условиях диагностики процессов, текущих в нижних дыхательных путях, и ничего кроме нормальной микробиоты носоглотки и полости рта вы оттуда не выловите. Кроме того, не надо забывать, что человек сам по себе нестерилен, за исключением отдельных локусов, таких как кровь или ликвор, и случайно чиркнув тампоном по коже, вы тут же соберете с нее сапрофитов, которых ложно потом примите за возбудителей.
Как правильно? Забор материала на микробиологическое исследование, особенно в критических ситуациях, таких как подозрение на нозокомиальную инфекцию или сепсис любой этиологии – это исключительно врачебная манипуляция. Только вы точно знаете, что именно хотите выяснить и что надо забрать, так как на момент манипуляции уже должна быть выстроена гипотеза, с чем, а точнее, с кем приходится иметь дело (не зря же год с лишним микробиологию изучаем). Поэтому данный этап не доверяем никому, кроме себя любимых или, в крайнем случае, коллеге, например, эндоскописту, но стоит постараться присутствовать на манипуляции, так как, скажем банальность – это ваш пациент и только вы знаете его лучше всех. Напоминать о строжайшем выполнении правил асептики и антисептики в процессе забора, наверное, не стоило, но все же помним, что при нарушении оных, мы скорее насеем себя, а не то, что наносит ущерб пациенту (все-таки микрофлора с врача будет поагрессивнее той, что пока еще сидит в пациенте). - Доставка материала в лабораторию. Это боль любого, кто серьезно занят лечением инфекций, особенно тяжелых, не говоря уже о нозокомиальных. Материал должен доставляться в максимально короткие сроки. А реальность такова, что в лучшем случае в больницах найдутся флаконы с транспортными средами, которые позволят сохранить материал, взятый на дежурстве, к моменту открытия лаборатории, которая работает с 8:00 до 16:00 и не работает в выходные. В случае, если своей лаборатории нет и материал сначала несколько дней как-то хранят, а потом как-то увозят, то тут вообще все печальнее некуда, и дальше, в принципе, уже можно не читать, так как никто отдельную пробирку никуда не повезет, а результат будет получен, когда пациент в том или ином виде уже давно покинул лечебное учреждение. К великому стыду, таких больниц не просто много, а очень много, и как коллеги в них работают, для автора уму непостижимо, так как это хуже, чем идти с завязанными глазами по минному полю.
Как правильно? Максимально быстро доставить флакон в микробиологическую лабораторию, когда ваше рабочее время совпадает с рабочим временем бактериологов. Пути два, либо лично проследить, что санитарочка в ту сторону точно ушла, либо, если ситуация критична для принятия решения, отнести самостоятельно. Поверьте, и корона не упадет, и с бактериологами отношения наладите, так как, имея ваши личные разъяснения, они максимально внимательно, а не рутинно отнесутся к этому анализу. И даже мазок по Граму могут сделать сразу при вас (это занимает максимум полчаса, а вообще минут 15), и назад вы вернетесь, зная как минимум с какой флорой имеете дело – грам-плюс или минус, палочками или кокками, а это, как мы уже знаем, ой как не мало для принятия решения о выборе эмпирической терапии. - Детекция возбудителей в лаборатории. На этот этап мы, по большому счету, повлиять никак не можем. Лаборатория может быть супероснащенной, и тогда результаты будут буквально в течение нескольких часов (при наличии масс-спектрометра, правда, без антибиотикограммы) и суток-полутора для тестирования антибиотикорезистентности при наличии полуавтоматических или полностью автоматических анализаторов. А можно прождать пару недель, если своей лаборатории в лечебном учреждении нет, или неделю, если она есть, но в ней только микроскоп, самые простые среды и для детекции антибиотикорезистентности исключительно диски.
Какие проблемы могут быть в лаборатории? Недоступность селективных сред, контаминация материала, недостаточность реактивов, проблемы с внутренним контролем. Да много чего, и не всегда это зависит от персонала как лаборатории, так и больницы, так как этот вид диагностики относится к очень дорогим и зависящим от высокотехнологичного оборудования и расходников (а работа по старинке в третьем десятилетии 21-го века – это издевательство как на сотрудниками, так и над пациентами).
Как правильно? Увы, автор не знает. Конечно, можно сказать, что надо иметь супероснащенню лабу с высокопрофессиональным персоналом, только где все это счастье взять? А если лаборатория есть, то вряд ли рядовой врач без спецподготовки или допусков сможет разобраться в технологическом процессе и внутреннем контроле, все же этим должны заниматься специально обученные специалисты, так как лечащим врачам еще только этих проблем в их жизни не хватало. - Стадия интерпретации данных. И это та самая стадия, которая полностью зависит от нас и наших знаний. Недостаточно просто посмотреть в антибиотикограмму, выданную лабораторией, надо четко понимать, что мы видим. Собственно вся наша Азбука именно об этом – увидели микроб, а далее должны сопоставить его с локализацией, откуда он взят и клиникой, которую демонстрирует пациент, не говоря уж о сопоставлении данных с другими методами исследований. Если все сходится, то с большой долей вероятности выделенный микроорганизм является возбудителем текущего заболевания. А если что-то не сходится, последнее, что надо делать, – это лечить анализ.
Приведем пример: пациент прооперирован по поводу острого катарального аппендицита. Во время операции, проводимой на фоне периоперационной антибиотикопрофилактики цефазолином, был взят посев из брюшной полости. В ответе из лаборатории через два дня вам пришел метициллин-чувствительный S.aureus. Признаков воспаления послеоперационной раны нет, температура тела нормальная, кровь спокойная. Лечить будете? Автор – нет. Поясним – анализ клинических данных прямо указывает, что нет никаких признаков воспаления, операция проводилась на фоне профилактики одним из лучших антибиотиков в отношении MSSA, длительность операции такова, что рана закрывалась еще на фоне действия оного, остальное уже доделали макрофаги, буквально доев остатки жизнеспособных особей. Поэтому нет никаких причин для применения антибактериальной терапии. Но если хочется перестраховаться – понаблюдайте за пациентом более внимательно, про строжайшее выполнение правил асептики и антисептики во время перевязок даже упоминать не будем – это аксиома.
А есть еще колонизация определенного локуса или контаминация материала – но с этим должны разбираться специально обученные люди в лице клинических фармакологов и эпидемиологов. Задача лечащего врача в данной ситуации – заподозрить неладное и вызвать соответствующего специалиста, потому что у вас и без этого работы море.
Хотя нет правил без исключений, так как в некоторых, правда, крайне узких ситуациях, необходима профилактическая санация – вспомните наши ежегодные посевы на золотистый стафилококк из носоглоток. Та же ситуация применяется в отношении беременных женщин и S.аgalactiae. Но, повторимся, таких ситуаций крайне мало, и они отдельно и крайне подробно прописаны в регламентирующих документах.
В заключение хотелось бы напомнить, что несмотря на все большую автоматизацию рутинной работы, на появление большого количества стандартов и алгоритмов, а также все больший объем диагностического оборудования, никто не отменял и не отменит клинического мышления. Клиническое мышление критически необходимо, когда дело касается антибактериальной терапии, так как только врач видит своего пациента, только он может сложить вместе весь пазл из анализов или исследований или вовремя пригласить клинического фармаколога, если пазл слишком сложный. Никогда ни один стандарт не учтет локальную отделенческую, внутрибольничную или региональную микрофлору и не даст готовый рецепт, а исследования, пусть и рандомизированные двойные слепые контролируемые, выполненные не в вашем регионе и даже не в вашей больнице, то есть не учитывающие особенности конкретного лечебного учреждения, вообще никогда не смогут никого вылечить. Максимум расскажут о безопасности применяемых препаратов (а из новых антибиотиков по-настоящему безопасных нет, и по большому счету без специалиста по антибактериальной терапии ими пользоваться точно не стоит). Поэтому мы никогда и ни при каких условиях не лечим анализ, а всегда лечим только и исключительно пациента, используя весь массив данных, поступающий из всех возможных источников, и только тогда принимаем решение. Или зовем клин. фарма, пусть он мучается.
