Возбудители:

  • Norovirus
  • Campilobacter jejuni
  • Salmonelle species
  • Shigella specits
  • Энтероагрегативная E.coli (ЭАКП)
  • Энтерогеморрагическая E.coli (ЭГКП)
  • Giardia lamblia
  • Другие возбудители острой внебольничной диареи:
  • Бактерии: Yersinis enterocolitica, Vibrio species и возможно Plesiomonas shigelloides.
  • Вирусы: ротавирус, норовирус, кишечные аденовирусы, кальцивирус, астровирус, коронавирус, small round virus.
  • Паразиты: Strongiloides stercoralis.
  • Неинфекционные случаи: неблагоприятные лекарственные реакции, синдром раздраженной кишечника, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона), лучевая или ишемическая болезнь кишечника, частичная непроходимость кишечника, эндокринные заболевания.

Клиника

  • Симптоматика: тяжелый, кровянистый, продолжительный понос, лихорадка, тенезмы, симптомы дегидратации.
  • Эпидемиология: наличие локальной вспышки, путешествие в анамнезе, прием антибиотиков, наличие основного ЖКТ заболевание
  • Диарея путешественников (характерна для развивающихся стран): основной причиной является энтеротоксигенная E.coli; реже - Norovirus, Salmonella, Shigella, Giardia, C.jejuni
  • При наличии стула с примесью крови, следует подозревать: E.coli 0157  и избегать использования антибактериальных препаратов; E.histolytica, либо воспалительные заболевания кишечника
  • Антибиотик-ассоциированные диареи чаще всего вызваны  бета-лактамами широкого спектра, фторхинолонами  или клиндамицином. C.difficile выявляется в 20%, либо имеет место антибиотик-индуцированная мальабсорбция. В данный момент описаны случаи выявления внебольничной C.difficile  без установленного использования антибактериальных препаратов или госпитализации в лечебном учреждении.
  • Критически важные данные:
  1. Наличие тяжелой симптоматики: стул с примесью крови, лихорадка, признаки дегидратации, тошнота.
  2. Наличие в анамнезе недавней поездки в развивающиеся страны – E.coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, Plesiomonas, Norwalk agent;
  3. Антибиотик-ассоциированные диареи: углеводная мальабсорбция в 75% случаев, C.difficile в 20% случаев. Остальное -Klebsiella oxytoca, S.aureus, C.perfringens;
  4. Паразиты: Giardia, E.histolytica, глистная инвазия;
  5. Наиболее распространенные бактериальные причины: Salmonella, C.jejuni, Shigella;
  6. При наличии стула с примесью крови: E.histolytica, E.coli 0157   
  7. Локальная вспышка заболевания указывает на возможность инфицирования норовирусом или сальмонеллой
  8. Вирусы, как причина диареи: норовирус, аденовирус, астровирус, коронавирус, калицивирус;
  9. Пищевые токсикоинфекции: Salmonella, C.jejuni

Диагностика

  • При наличии лейкоцитов в фекалиях следует думать о C.jejuni, C.difficile, Salmonella, Shigella spp
  • Лабораторно: микробиологическое исследование фекалий  для выявления Salmonella, Shigella, C.jejuni +/- E.coli 0157: Н7, Yersinia, Vibrio (сезонно)
  • Если применялись антибактериальные препараты, следует подозревать наличие C.difficile. Наиболее часто используется анализ на выявление токсина в фекалиях – либо цитотоксин (токсин В), либо иммуноферментный анализ (токсин А или токсин А и В), либо ПЦР (токсигенные штаммы C.difficile)

Лечение

Последовательная оценка

  • Оценка уровня дегидратации, длительности заболевания, наличия признаков воспаления (лихорадка, стул с примесью крови, тенезмы)
  • Использование симптоматического лечения: достаточная регидратация + лоперамид (первоначально 4 мг перорально при каждым жидким стуле; максимальная доза не более 16 мг/сутки)
  • Оценка возможной причины заболевания: недавнее путешествия, наличие локальной вспышки, нозокомиальная диарея, как следствие пребывания в стационаре, антибиотик-ассоциированная диарея.
  • Исследование стула в зависимости от предполагаемых причин: диарея путешественников, E.coli. Локальная вспышка – Salmonella, норовирус. Антибиотик–ассоциированная диарея – C.difficile. Стул с примесью крови – E.coli 0157:H7, E.histolitica
  • Эмпирическая антибактериальная терапия тяжелых случаев диареи: ципрофлоксацин 500 мг дважды в день перорально х 3 дня. Диарея путешественников: ципро/лево 1-3 дня. Если симптомы сохраняются более 3-х дней – рекомендовано использование метронидазола 500 мг 3 раза в день перорально в течение 7-10 дней.

Патогенетическая специфическая терапия (IDSA CID 2001;32:331)

  • Shigella: ципрофлоксацин 500 мг перорально дважды в день х 3 дня или левофлоксацин 500 мг перорально однократно х 3 дня. Если пациент иммунокопрометирован – лечение должно продолжаться в течение 7-10 дней.
  • Salmonella (антибиотики используются в том случае, если состояние пациента тяжелое, возраст > 50 лет, имеется заболевания клапанов сердца, тяжелый атеросклероз, рак, СПИД, уремия): ципрофлоксацин 500 мг перорально дважды в день х 5-7 дней, триметоприм-сульфаметоксазол DS (в РФ это бактрим форте) дважды в день РО х 5-7 дней, цефтриаксон 2 г в/м или в/в х 5-7 дней. У иммунокомпрометированных пациентов длительность лечения составляет 14 дней. Такая же длительность терапии должна быть в случае рецидивирующего течения.
  • C.jejuni: эритромицин 500 мг перорально дважды в день х 5 дней (высокая резистентность к фторхинолонам во всех регионах мира)
  • E.coli, энтерогеморрагическая (токсин Шига – диарея с примесью крови): антибиотики не назначать! Так как лечение антибиотиками может увеличить продукцию токсина.
  • C.difficile: прекратить введение антибактериального препарата, ставшего причиной развития диареи. Назначение метронидазола 500 мг перорально ежедневно х 10 дней или пероральный ванкомицин 125 мг перорально ежедневно х 10 дней (в РФ пероральная форма ванкомицина отсутствует)
  • Giardia: метронидазол 250-750 мг 3 раза в день РО х 7-10 дней или тинидазол 2 г РО х 1 доза
  • Cyclospora: триметоприм-сульфаметоксазол DS (в РФ – бактрим форте)  1 таблетка дважды в день х 7-10 дней. Если  пациент иммунокомпрометирован - триметоприм-сульфаметоксазол DS 1 таблетка через день х 10 дней, затем триметоприм-сульфаметоксазол 3 раза в неделю.
  • E.histolytica: метронидазол 750 мг 3 раза в день перорально х 5-10 дней + paromomicin (в РФ не зарегистрирован) 500 мг 3 р/д перорально х 7 дней. Альтернативная схема лечения: тинидазол 2 г. перорально ежедневно х 3 дня, затем следуют paromomicin, iodoquinol или diloxanide furoate (в России ничего из указанного не зарегистрировано)
  • Isospora: триметоприм-сульфаметоксазол DS 1 таблетка дважды в день перорально х 7-10 дней. Если пациент иммунокомпрометирован - триметоприм-сульфаметоксазол DS 1 таблетка через день х 10 дней, затем триметоприм-сульфаметоксазол 3 раза в неделю.
  • Aeromonas and Plesiomonas (тяжелое или затяжное течение диареи): ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 р/д х 3 дня или триметоприм-сульфаметоксазол DS 1 таблетка дважды в день х 3 дня или офлоксацин 300 мг перорально дважды в день х 3 дня

Неспецифическая терапия

  • Регидратация: при нетяжелой диарее проводится соками и супами, небольшими, но частыми порциями.
  • Умеренно тяжелая диарея: использование оральных регидратирующих растворов (ОРС) такие как Ceralyte, Pedialyte и другие с Na/K и глюкозой (50-100 мл/кг/через 3-4 часа). При невозможности самостоятельного питья используют назогастральный зонд или в/в 5% глюкозу + ¼  физ.раствора + 20 mEq/l KCl
  • Тяжелые диареи: в/в Рингера лактат (предпочтительно) или физ.раствор 20 мл/кг до улучшения перфузии, затем 100 мл/кг ОРС перорально за 4 часа или 5% глюкозу/ ½ физ.раствора в/в
  • Пища должна соответствовать стулу: водянистый стул – супы, бульоны, йогурты, безалкогольные напитки, желе +/- соленые крекеры. Немного оформленный: рис, хлеб, печеная рыба, курица, печеный картофель.
  • Избегать молоко, молочные продукты, кофеин, острую и жаренную пищу
  • Антиперистальтические препараты: избегать назначения при E.coli 0157 (диарея с примесью крови) и C.difficile
  • Антиперистальтические препараты можно назначить, как препараты выбора во всех случаях, за исключением E.coli 0157 и C.difficile: лоперамид 4 мг, затем 2 мг после каждого жидкого стула (максимум 16 мг/сут)

Заключение

  • Локальная эпидемическая вспышка: если в качестве источника вспышки подозревается сальмонелла или норовирус, следует немедленно уведомить соответствующую структуру здравоохранения
  • Регистрации в соответствующих органах здравоохранения подлежат следующие возбудители: холерный вибрион, Salmonella, E.coli 0157, Giardia

Дополнительная информация:

  • Высокоприоритетные направления терапии: регидратация, лечение шигеллеза (фторхинолоны), не назначение антибиотиков пациентам  с кровавой диареей (E.coli 0157)
  • Инфекционная диарея (лейкоциты в фекалиях, тенезмы, лихорадка): следует предполагать Salmonella, Shigella, C.jejuni, C.difficile, Yersinia.
  • Наиболее распространенные локальные вспышки диарей чаще всего вызваны норовирусом и наблюдаются и одиночно, и в виде эпидемий (в госпиталях, домах сестринского ухода, круизных лайнерах, массовых мероприятиях). Путь передачи инфекции – водный.
  • Пищевые токсикоинфекции чаще всего вызваны: Salmonella, E.coli 0157, норовирус, Yersinia, Vibrio (морепродукты), C.jejuni (мясо домашней птицы)

В основу рекомендаций легли:

28.04.2015