Пневмококк, он же Streptococcus pneumoniae, является одним из основных возбудителей заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Однако проблема в том, что те же заболевания точно так же и с той же симптоматикой вызывает и множество вирусов, а потому микробиологическая диагностика буквально жизненно необходима, причем не когда-то там, а прямо здесь и сейчас. Об экспресс-методах диагностики мы поговорим ниже.
Именно о нем мы думаем в первую очередь, когда видим пациента с пневмонией, отитом или синуситом, и именно исходя из наибольшей его вероятности мы назначаем эмпирическую терапию.
Микробиологические аспекты
Пневомококк – это грам-позитивный диплококк, растущий на кровяном агаре.
Надо помнить о том, что существуют пенициллин-резистентные штаммы, и в первую очередь это касается пациентов, которые принимали препараты пенициллинового ряда в течение последних трех-шести месяцев.
Необходимо помнить, что пневмококк может колонизировать носоглотку у 5-10% взрослых и 20-40% детей. Поэтому посевы при отсутствии каких либо клинических проявлений нецелесообразны.
Диагностические аспекты
Пневмококк чаще всего поражает следующие органы:
- Легкие, вызывая пневмонию
- Пазухи, вызывая синуситы
- Среднее ухо, вызывая средние отиты
- Бронхи, вызывая обострение хронического бронхита
- ЦНС (менингиты, в основном в детстком возрасте)
- Брюшину (спонтанные бактериальные перитониты)
- Перикард (гнойные перикардиты)
- Кожу (целлюлиты)
- Глаза (конъюнктивиты)
Первые четыре – это наиболее частые локализации, и потому при этих состояниях эмпирическая терапия должна включать препарат с пневмококковой активностью.
Учитывая широкую распространенность пневмококка, были разработаны экспресс-тесты на выявление антигена пневмококка в моче с высокой чувствительностью и специфичностью (81% и 98% соответственно). Окраска по Граму также является методом лабораторной диагностики – ее чувствительность около 60% (бактериологи хорошо пневмококки видят). Но и в первом, и во втором случае остается вопрос чувствительности к пенициллинам, а потому необходимо очень тщательно выяснять предыдущий лекарственный анамнез.
Но, между нами говоря, при первичном заболевании и нормальном общем состоянии, если нет возможности добраться до экспресс-теста, прицельно гоняться за пневмококком не стоит. Если это пневмония, вам быстрее слюны наплюют, не будете же вы мучить пациента ненужной бронхоскопией, чтобы сделать лаваж и зверя увидеть? Просто держите его всегда в голове, когда дело касается указанных выше первых четырех патологий. Все остальное должно ехать в стационар.
Медикаментозные аспекты
Разберем наиболее частые клинические ситуации
- Так как мы помним о вероятности наличия пенициллин-резистентных штаммов, то обязательно выясняем у пациента, когда он последний раз пил антибиотики пенициллинового ряда. Если в течение 3-6 месяцев, то с высокой долей вероятности циркулирующий у него штамм будет резистентным, и исходя из этих знаний пневмонию мы будем лечить цефтриаксоном или цефотаксимом, но только в том случае, если есть доступ к вене. Дозировки стандартные, но при этом крайне важно выдержать экспозицию по времени, так как оба препарата являются времязависимыми (подробнее про дозо- и времязависимость читаем здесь (первая и вторая части))
Если объем поражения небольшой и госпитализация не требуется – левофлоксацин в таблетках (который перекроет еще и атипичную микрофлору, которая встречается в 15% случаев пневмоний).
Если пациент ничего пенициллинового не принимал в течение от трех месяцев до полугода – защищенные аминопенициллины вам в помощь, но помним об атипичной микрофлоре, которая миксует с пневмококком, и вероятности того, что придется добавлять макролид для ее подавления.
- Синуситы лечим амоксициллином или им же с клавулановой кислотой, при условии, что это первичный случай. Если имеем дело с рецидивом, то нужно разбираться более предметно, так как есть высокая вероятность как вирусного поражения, так и наличия атипичной микрофлоры. И нет, мазок из полости носа не даст вам ответа, что там внутри пазухи.
- Обострение хронического бронхита – препаратами выбора будут амоксициллин и его защищенный собрат, но надо тщательно собирать анамнез, так как у курильщиков одного пневмококка ждать несколько наивно, там чаще всего совершенно атипичный зоопарк, требующий либо комбинированной терапии, либо фторхинолона (левофлоксацин) в виде монотерапии.
- Пневомококковый менингит – это отдельная тяжелая тема, так как болеют им в первую очередь маленькие дети (и умирают от него, к сожалению). И это именно тот случай, ради которого в первую очередь и вводили прививки против пневмококка, которая в детском возрасте снижает риск заболевания инвазивной пневомококковой инфекцией на 80%.
Менингит требует немедленной госпитализации в стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии. Препаратами выбора будут цефтриаксон или цефотаксим в высоких дозировках на фоне применения глюкокортикостероидов.
Важно помнить, что в большинстве случаев, за исключением менингита, препаратами выбора в лечении пневмококковых инфекций являются цефтриаксон, цефотаксим и амоксициллин, к которым чувствительны 95% штаммов. При высоком уровне резистентности к бета-лактамам должны использоваться фторхинолоны. Но повторимся еще раз – необходимо убедится, что вы лечите именно бактериальную, а не вирусную инфекцию, так как в последнем случае происходит селекция устойчивых штаммов, что не есть хорошо для будущего пациента.
