Автор: Rachel Chasan,
Перевод: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Описание клинического случая
Пациент мужского пола, 63 лет, имеющий в анамнезе гипертонию, гиперлипидемию и глаукому, был осмотрен неврологом по поводу прогрессирующей в течение предыдущих двух лет потери слуха в левом ухе. Кроме того, недавно у пациента имел место левосторонний лицевой парез. При МРТ исследовании выявлено объемное образование в левом мостомозжечковом углу с распространением в левый слуховой проход, дифференцированное как вестибулярная шванома.
Через несколько дней пациенту была выполнена левая субокципитальная краниотомия с резекцией опухоли, и он был выписан домой после курса послеоперационной терапии, прошедшей без осложнений.
Через два дня после выписки у пациента вновь появились слабость, неустойчивость походки и головная боль, по поводу чего он был повторно госпитализирован. Изначально лихорадка отсутствовала, на обращенные к нему вопросы пациент отвечал медленно, но правильно. На второй день госпитализации появилась лихорадка до 38,10С, начало прогрессивно утрачиваться сознание. При физикальном исследовании – левосторонний парез лица; послеоперационный шов без признаков воспаления – чистый, без экссудата и покраснения. Пациент был апатичным, имел трудности с выполнение команд, также имела место ригидность затылочных мышц. Речь была замедленной и вязкой. Все остальные данные физикального обследования особенностей не выявили.
В лабораторных показателях – лейкоцитоз (15,5 х 103/мл), тромбоцитопения (82 х 103/мл). Компьютерная томография головного мозга показала отсутствие кровоизлияния, инфаркта или объемного образования. В анализе спинномозговой жидкости обнаружены: лейкоциты 3540/мл (93% нейтрофилов); белок 112 мг/дл; глюкоза < 20 мг/дл и большое количество грамотрицательных бактерий. При культуральном исследовании образца спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции, был получен штамм Klebsiella pneumoniae, проявляющий чувствительность к цефтриаксону.
Исходя из полученных данных, пациенту эмпирически был назначен курс внутривенных инфузий цефепима в дозе 2 грамма каждые 8 часов до получения результатов микробиологического исследования, который в дальнейшем был изменен на цефтриаксон в течение 14 дней. Психический статус пациента нормализовался и, после завершения курса антибактериальной терапии, он был отправлен на курс реабилитации.
Обсуждение: Менингит, вызванный Klebsiella pneumoniae
Особенности клиники и диагностики
В США спонтанные случаи менингита, вызванные аэробными грамотрицательными бактериями, являются относительной редкостью (менее 5% от всех случаев менингитов). Большинство пациентов, у которых выявлен менингит, вызванный грамотрицательными бактериями, спонтанно развивается при условии наличия у них предрасполагающих основных заболеваний, таких как алкоголизм, цирроз печени или сахарный диабет.
Однако грамотрицательные инфекции центральной нервной системы часто встречаются после нейрохирургических операций и травм. Диагностика может быть затруднена, так как интерпретация данных исследования спинномозговой жидкости может быть сложной из-за возможного послеоперационного воспаления.
Смертность среди пациентов с грамотрицательными менингитами остается высокой (от 15 до 75%) вследствие постинфекционных неврологических осложнений.
Ретроспективные исследования показали, что ряд нейрохирургических вмешательств могут привести к развитию грамотрицательного менингита. К таким вмешательствам относятся установка и ревизия наружного вентрикулярного дренажа или шунта, иссечение или опухоли, клипирование аневризмы и устранение истечения спинномозговой жидкости. Риск инфицирования при нейрохирургических вмешательствах колеблется в широких пределах и может составлять от 1 до 8%. Недавний обзор, включавший свыше 2000 пациентов, которые прошли ряд нейрохирургических вмешательств, показал, что развитие постоперационного менингита возможно в 0,3% случаев, в других исследованиях в 1,4-1,9% случаев.
Диагностика постоперационного бактериального менингита представляет значительные трудности, учитывая частое развитие неинфекционных постоперационных менингитов и общие клинические проявления химического и бактериального менингитов. У большинства пациентов с грамотрицательной бактериальной микрофлорой выявляются фебрильная лихорадка, менингиальные знаки и изменение психического статуса. Основным в диагностике бактериального менингита является исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). У пациентов этой категории определяется подъем уровня белка, снижение уровня глюкозы, подъем уровня лейкоцитов (за счет нейтрофилов) и довольно часто, при окраске по Граму или культуральном исследовании, выявление бактериальной микрофлоры. Подъем уровня лактата в СМЖ также может оказать помощь в диагностике бактериального менингита.
Чаще всего в СМЖ определяются грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, особенно Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli, но также может выявляться и ряд других микроорганизмов, таких как Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis и Acinetobacter haemolyticus, коагулазонегативные стафилококки, Propionibacterium acnes.
Лечение
Выбор антибактериальной терапии должен быть основан на данных внутреннего микробиологичекого мониторинга нозокомиальной микрофлоры. Препаратами выбора должны быть антибиотики, которые обладают хорошей пенетрацией в спинномозговую жидкость. Практическое руководство Американского Общества Инфекционистов в качестве эмпирической терапии постнейрохирургического менингита рекомендует использовать комбинацию ванкомицина с цефепимом или меропенемом до получения данных микробиологического исследования. Хотя аминогликозиды сыграли исторически значимую роль, их плохая пенетрация в СМЖ не позволяет считать их препаратами выбора при постоперационном менингите. Препараты, плохо проникающие в СМЖ, не должны быть использованы по причине возможной селекции резистентности возбудителей вследствие отсутствия бактерицидных концентраций в СМЖ.
Предпочтительным путем введения антибактериальных препаратов является внутривенная инфузия.
