Трубачева Елена Сергеевна Трубачева Елена Сергеевна, врач

Лептоспиры

Сегодня мы продолжим разговор о спирохетах и обсудим возбудителя, которого совершенно заслуженно можно отнести к группе особо опасных. Поговорим мы о лептоспире, которая способна вызывать то, что официально называется «природно-очаговый нетрансмиссивный зооноз, представляющий крайне серьезную и медицинскую и ветеринарную проблему».

Микробиологические аспекты

Лептоспиры относятся к грамотрицательным возбудителям, в которых выделяют несколько этиологических форм:

  • Pomona

  • Grippotyphosa

  • Icterohaemorrhagiae

  • Canicola

Первые две дают высокую заболеваемость, а вторые две (Icterohaemorrhagiae и Canicola) — тяжелое течение и высокую летальность.

Как и все представители спирохет, лептоспиры имеют очень характерную спиралевидную форму. Но, в отличие от других, кончики лептоспир изогнуты в виде крючков, по которым они, собственно, легко и опознаются при микроскопии (правда при длительном культивировании отдельных штаммов в лаборатории этот признак утрачивается).

Лептоспиры сложно культивируются на питательных средах, но при этом достаточно легко опознаются с помощью прямой микроскопии, при проведении которой следует помнить, что эти возбудители крайне плохо окрашиваются красителями, а неокрашенные будут полупрозрачными из-за плохих преломляющих свет свойств. И именно поэтому при исследовании материалов, подозрительных на наличие лептоспир (мочи, крови, ликвора и т.д.) пользуются микроскопией в темном поле, пример которой мы видим на заглавной микрофотографии.

Повторимся, данные спирохеты очень сложны в культивировании, так как крайне требовательны и к составу, и к плотности питательных сред (любят жидкие или полужидкие и не хотят расти на твердых), но даже при идеально созданных условиях лептоспиры крайне медленно растут. Поэтому для принятия решения о начале лечения мы должны использовать данные прямой микроскопии, не дожидаясь, когда лаборатория что-нибудь вырастит, благо, как и с боррелиями, лептоспиры еще не обросли факторами приобретенной антибиотикорезистентности, так как прекрасно чувствительны к пенициллинам, тетрациклинам и макролидам, но природно устойчивы к рифампицину и неомицину.

Важно знать, что неоднократно повторяемое в этой Азбуке выражение «микробы любят, чтобы было тепло и влажно» к лептоспирам относится в самой полной мере, так как они являются гидрофилами, то есть для их выживания жизненно важна повышенная влажность и рН среды в районе 7,0–7,4, о чем сообщит любой микробиологический справочник. Поэтому и живет это зверье в открытых водоемах и влажной почве от недели до месяца, а на пищевых продуктах до нескольких дней. Хорошо переживают длительное замораживание во льду. Моментально гибнут только под воздействием прямого солнечного света и кипячении, во всех остальных условиях важно соблюдение экспозиции, которая, например, для хлорсодержащих антисептиков составляет два часа.

Эпидемиологические аспекты

Нужно понимать, что лептоспиры относятся к общемировым возбудителям инфекций, как у человека, так и у животных, но самое большое распространение характерно для стран с влажным субтропическим и тропическим климатом (туда, куда мы на курорты, особенно зимой, ездить любим). При этом заболеваемость имеет выраженную сезонность, а также может быть связана с профессиональной деятельностью и, исходя из перечисленного, может проявляться в виде вспышек.

Как домашние, так и дикие животные служат источником заболевания для человека через контакт с инфицированной мочой животных или через объекты окружающей среды, контаминированные той самой мочой, а именно водой, растениями и почвой.

Основными носителями лептоспир среди диких животных являются:

  • грызуны — полевки, мыши и крысы,

  • насекомоядные — ежи (все еще хотите протянуть руки к милому ежику на даче?) и землеройки.

При этом инфекция у них протекает бессимптомно и сопровождается только выделением с мочой лептоспир в окружающую среду, куда потом приходят домашние животные, такие как:

  • собаки,

  • свиньи,

  • крупный рогатый скот (кто любитель погреться в Индии с коровами на одном с вами пляже?),

  • овцы и козы,

  • лошади,

  • пушные звери клеточного содержания (лисы, нутрии и песцы).

Течение у взрослых домашних животных также может быть бессимптомным, но могут развиваться и манифестированные клинические формы у невакцинированных против лептоспироза животных. У домашнего скота лептоспироз может сопровождаться нарушением репродуктивной функции, что проявляется абортами и мертворождением, а у коров может быть дополнено атипичными маститами (точно еще хотите молоко сразу из под коровы?).

Что касается человека, то для лептоспир мы конечный тупик в развитии инфекции и не имеем значения как ее источник (при условии наличия проточной канализации, а не как в Индии, где с ней до сих пор имеется некоторая проблема).

Лептоспиры научились непрерывно циркулировать в природе благодаря навыку колонизации эпителия извитых канальцев коркового слоя почек теплокровных животных (помните про тепло и влажно?), превращая их в хронических, а то и пожизненных носителей.

В России лептоспирозы относятся к наиболее распространенным природно-очаговым инфекциям, так как очаги имеются как в городских, так и в сельских условиях, как природного, так и хозяйственного происхождения. Кроме того, в летний сезон мы дополнительно получаем вспышки водно-купального происхождения, вызванные возбудителями Pomona и Grippotyphosa.

Также стоит отметить, что лептоспирам характерен особый вид специфичности, а именно специфичность в рамках одного ограниченного круга животных:

  • серогруппа copenhageni — серая крыса

  • hardjo — крупный рогатый скот

  • canicola — собаки

  • tarassovi — свиньи и крупный рогатый скот

  • grippotyphosa — полевки и крупный рогатый скот

То есть определение серогруппы выделенных лептоспир дает возможность целенаправленно найти источник заболевания пациента.

Как заражается человек?

Животные, которые являются носителями лептоспир, выделяют их с мочой во внешнюю среду, инфицируя таким образом воду, почву, пищевые продукты и собственные корма (поддерживая цикл инфицирования). В организм человека возбудители попадают через незначительные повреждения кожи и слизистых полости рта, носа, глаз, ЖКТ и мочеполового тракта.

Основной путь передачи инфекции — водный, поэтому заражение может произойти при купании в естественных и искусственных водоемах, рыбалке или питье воды, через инфицированные лептоспирами пищевые продукты, а также при прямом контакте с больным животным.

Очагами лептоспироза, потенциально опасными для человека, являются территории, на которых выявлено носительство, как среди диких, так и среди домашних животных. Чаще всего это лесные зоны, долины рек с понижением рельефа и образованием заболоченных мест, в общем-то места романтических прогулок и вылазок на природу.

Люди чаще всего заражаются в летне-осенний период как в природных очагах, так и в городских условиях от домашних животных, таких как собаки, либо в ходе профессиональной деятельности — круглогодично.

В России возбудителями лептоспирозов чаще всего являются собаки и сельскохозяйственные животные, которые являются носителями следующих серогрупп возбудителей:

  • Pomona,

  • Tarassovi,

  • Grippotyphosa

  • Sejroe

  • Icterohaemorrhagiae

  • Canicola

Поэтому в структуре человеческих лептоспирозов преобладают:

  • Grippotyphosa

  • Icterohaemorrhagiae

  • Pomona

  • Canicola

  • Sejroe

Кроме того, надо понимать, что наших людей дома ничем не удержишь и, улетая в теплые тропические страны на зимовку, они могут много «интересного» привезти с собой оттуда, например таких представителей как серогруппы pyrogenes, djasiman и тому подобное зверье, которое в России до сих пор не наблюдалось.

Но если мы и встретим пациента с лептоспирозом, то с высокой долей вероятности заражен он будет после контакта с собакой, своей или бродячей, с чем и связан рост заболеваемости в последние десятилетия. Также к группам уже профессионального риска относятся:

  • работники боен, мясокомбинатов,

  • работники животноводческих ферм,

  • сотрудники канализационной сети,

  • сотрудники портов и складов,

  • шахтеры,

  • персонал лабораторий, работающий с лептоспирами,

  • сельхозрабочие, занятые на покосах и жатве.

Надеемся, понятно почему? Потому что именно там самый высокий риск встретиться как с больными животными, так и с продуктами их жизнедеятельности

Иммунитет после заболевания пожизненный, но серовароспецифический, то есть после перенесения заболевания, вызванного возбудителем из одного серовара, не приобретается защита от другого.

Клинические аспекты

Течение лептоспироза варьирует от легких форм до летальных. Чаще всего пациент скажет не только день, но и час начала заболевания, так как оно начинается в виде острого лихорадочного состояния с очень выраженной интоксикацией и поражением почек, печени, центральной нервной системы и развитием геморрагического синдрома.

Как уже ранее было указано, лептоспиры пробираются в организм человека через поврежденные кожу и слизистые оболочки полости рта, пищевода и конъюнктивы глаз.

Различают четыре периода заболевания:

  • Инкубационный период составляет чаще всего одну-две недели, но может длиться и от двух дней до месяца.

  • Начальный период продолжается от трех дней до недели.

  • Период разгара характеризуется развитием поражений органов и систем.

  • Период реконвалесценции.

Для начального периода характерно острое развитие заболевания с озноба и резкого повышения температуры до 40ˇ°C, головной боли, общей слабости, тошноты и тахикардии.

Также характерным для начала заболевания являются гиперемия лица и инъекция сосудов склер, притом что катаральные явления полностью отсутствуют.

Мышечная и суставная боль является чуть ли не одним из самых характерных признаков лептоспироза в начальном периоде, когда больше всего боль выражена в икроножных и поясничных мышцах, вплоть до выявления ложного симптома Пастернацкого. Менее интенсивно болят мышцы шеи и спины, а боли в мышцах живота могут имитировать картину острого живота, что надо учитывать хирургам, чтобы не произошло диагностической ошибки.

Период разгара начинается с третьего-седьмого дня от начала болезни и проявляется симптомами поражения почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, нарушениями системы гемостаза и токсического поражения капиллярного русла. При этом выделяют две основные формы — желтушную и безжелтушную. Желтушная форма появляется на четвертый-шестой день болезни и чаще всего вызвана иктерогеморрагическим и каникулезным лептоспирозом. Интенсивность желтухи пропорциональна тяжести течения самого заболевания, при этом поражение печени может достигать уровня печеночной недостаточности с развитием энцефалопатии.

Для желтушной формы характерно присоединения геморрагического синдрома в виде кровоизлияния в склеры, геморрагической сыпи и носовых кровотечений с 3–4 дня болезни. В дальнейшем может развиться легочное и желудочно-кишечное кровотечение, с последующим переходом в ДВС-синдром, оканчивающийся летальным для пациента исходом.

Кроме того выделяют поражение почек со снижением как секреторной, так и экскреторной функции, вплоть до развития острой почечной недостаточности. Чаще всего оно происходит с седьмого до десятого дня болезни и развивается вплоть до уремического синдрома с последующей гибелью пациента.

При тяжелой форме лептоспироза желтушная форма чаще всего протекает с развитием острой почечной недостаточности, вызывая острую почечно-печеночную недостаточность, которая является наиболее частой причиной летального исхода.

У части пациентов может развиться инфекционно-токсический шок, на фоне которого острая дыхательная недостаточность рассматривается как респираторный дистресс-синдром у взрослых с высоким уровнем летальности.

Кроме того, пациент может погибнуть от развития менингеального синдрома с развитием токсической энцефалопатии и отека головного мозга.

Таким образом, основными причинами смерти при лептоспирозе являются:

  • Инфекционно-токсический шок на 1–2 неделе заболевания

  • Острая почечно-печеночная недостаточность в сочетании с геморрагическим синдромом на 2–3 недели болезни

Период реконвалесценции. Если пациент смог выжить в указанные выше сроки, то длительность заболевания в большинстве случаев составит от четырех до восьми недель, после чего на длительные сроки сохраняются мышечная слабость, астеновегетативный синдром, а также возможны рецидивы заболевания — и тогда длительность выздоровления будет зависеть от их характера.

Острое течение лептоспироза является самым характерным для данного заболевания и продолжается до двух месяцев.

Затяжное же течение продолжается свыше двух месяцев, с сохранением патологии ранее пораженных органов и систем — глаз, печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем. К тому же могут присоединяться холецистит, панкреатит, сформироваться хронический гепатит и нефропатия, полирадикулоневриты, иридоциклиты, кератиты и т. д. и т. п.

Наиболее опасно развитие последствий лептоспироза для беременных женщин, особенно во втором и третьем триместре, которые проявляются самопроизвольными абортами, выкидышами и мертворождениями, поэтому важна роль врача женской консультации в профилактике развития данного вида инфекций в виде санпросветработы среди беременных.

С чем будем дифференцировать?

  • Грипп и ОРЗ

  • Геморрагические лихорадки

  • Вирусные и токсические гепатиты

  • Тиф и паратиф

  • Сепсис

  • Менингит и т. д. и т. п.

Терапевтические аспекты

Лечим строго в стационаре, потому что мы уже увидели список осложнений и скорость развития летального исхода. Госпитализация идет в инфекционные отделения вплоть до палат интенсивной терапии и реанимации. Постельный режим обязателен в течение всего периода лихорадки.

Этиотропная терапия, само собой, включает антимикробные препараты, причем препаратами выбора являются пенициллины и их производные. Да-да, те самые, которые до сих пор в огромном количестве производит наша фарм. промышленность, в том числе и для таких случаев.

В дальнейшем пациенты, перенесшие лептоспироз, должны быть поставлены на диспансерный учет, на срок не менее шести месяцев, с обязательными обследованиями у окулиста, невролога, терапевта, а у детей, соответственно, педиатра в первый месяц после окончания заболевания. Далее пациентов обследуют ежемесячно участковые терапевты с привлечением необходимых узких специалистов. В обязательный список исследований входят — общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови. С учета пациент снимается только после полного клинического выздоровления вне зависимости от сроков свыше шести месяцев.

Профилактические аспекты

Для лиц без медицинского образования:

  • Не тянуть руки к диким животным, и к милым ежикам тоже не тянуть.

  • Не лезть в воду там, где пасутся коровы, козы и другой домашний скот (даже если это курорт и все так делают) — это потенциально опасные очаги лептоспироза.

  • Не давать своим собакам подбирать что-то на улице — и меньше риск отравления питомца, и ниже риск притащить домой лептоспир, тем более не пытаться гладить собак бездомных.

  • Если вы относитесь к перечисленным выше группам риска по профессиональной деятельности — не пренебрегать средствами индивидуальной защиты и вакцинацией.

Для лиц с медицинским образованием

Специфическая профилактика проводится в виде вакцинации «вакциной лептоспирозной концентрированной инактивированной жидкой».

А в целях экстренной профилактики лиц, подвергшихся возможному заражению лептоспирозом, используется доксициклин 0,1 г 1 раз в день 5 дней (автор снова это совершенно сознательно написал).

13.09.2023