Возбудители

  • Gardia lamblia
  • Entamoeba histolitica
  • Clostridium difficile
  • Campilobacter jejuni
  • Salmonella spp
  • Shigella spp
  • Энтерогеморрагический штамм E.coli (ЭГКП)
  • Другие патогенные штаммы E.coli: энтеротоксигенные, энтеропатогенные и энтероагрегативные. Энтеротоксигенные штаммы так же известны как токсин Шига-продуцирующая E.coli
  • Другие инфекционные патогены могут включать: Aeromonas spp., Plesiomonas spp., Cryptosporidioum parvum, Microsporidia, Yersinia spp, Vibrio spp, Clostridium perfringens, ротавирус, норовирус/калицивирус, кишечный аденовирус, астровирус, коронавирус, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, Strongiloides stercoralis

Клиника

  • Диагноз персистирующей диареи может быть выставлен не ранее, чем через 1-2 недели, но позднее 4 недель продолжающейся диареи. Если диарея продолжается более 4 недель – речь идет о хронической форме.
  • Большинство случаев острой диареи заканчиваются в течение 2-х недельного срока, но некоторое количество переходит в персистирующую, либо в хроническую форму.
  • Определением диареи в США и Западной Европе считается: стул объемом >200 г >3 раз в день жидкой консистенции
  • Наиболее распространенными являются неинфекционные причины длительной диареи
  • Синдром раздраженной кишки может быть основной причиной персистирующей или хронической диареи и при этом она будет сопровождаться болью в животе.

Диагностика

  • Первоначальная оценка: наличие в фекалиях лейкоцитов или лактоферрина, тест на скрытую кровь, определение патогенных микроорганизмов, токсигенных штаммов C.difficile, наличие Ag к лямблиям, ротовирусу и др вирусам. Анализ на наличие норовируса должен быть, в данной ситуации, рутинным. Для хронических диарей так же необходимо исследование рН кала, вес фекалий (в граммах в день), определение 72-х часового фекального жира.
  • Двойная оценка: попробовать назначить безлактозную диету; общий анализ крови, СОЭ/СЗБ, метаболическая панель, тиреотропный гормон, Т4, гастрин, колоноскопия
  • Тройная оценка: определение вазоактивного кишечного протеина, субстанции Р, кальцитонина, гистамина (высокий уровень и гипокалиемия), фенолфталеина; определение уровня электролитов в фекалиях, тест на наличие бисакодила, желчных кислот и другие тесты на избыточный рост микроорганизмов
  • Настороженность в отношении органической (или функциональной) природы диареи должна возникнуть при высокой продукции кала (более 400 г в день в западных странах), небольшой продолжительности (менее 3 месяцев), в основном  возникающей по ночам, повторяющейся, внезапно начинающейся, сопровождающейся  потерей веса более 5 кило, анемией и сниженным уровенем белка, при  повышенном уровне СОЭ
  • Неинфекционные причины персистирующей и хронической диареи включают: воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, коллагенозы и т.д.), стеаторею, углеводную мальабсорбцию, неблагоприятные побочные реакции, реакцию на пищевые консерванты или добавки, предшествующие хирургические вмешательства на кишечники или желчном пузыре, заболевания щитовидной железы, использование слабительных, ишемические заболевания кишечника, лучевые энтериты или колиты, идиопатическую диарею.
  • Другие, менее часто встречающиеся причины: гормонпродуцирующие опухоли, инфильтративные заболевания, эпидемические хронические диареи, хронические идеопатические диареи, целиакия и пищевая аллергия.
  • Синдром раздраженной кишки: абдоминальная боль и нарушение функционирования кишечника ( запоры, диареи или оба одновременно).

Лечение

Симптоматическое медикаментозное

  • Регидратация является важным компонентом проводимой терапии, особенно в случаях, если пациент сильно обезвожен.
  • Оральная регидратация может проводиться  с помощью коммерческих оральных регидратирующий растворов.
  • Пероральная регидратация может проводиться с помощью 0,9% NaCl или лактата Рингера, если пациент сильно обезвожен, либо когда оральная регидратация не дает нужного эффекта.
  • Использование противодиарейных средств, таких как Лоперамид 4 мг перорально, затем 2 мг перорально, после каждого жидкого стула, но не более 16 мг в сутки. Данные препараты нельзя использовать при диареях, обусловленных C.difficile или энтерогеморрагической E.coli
  • Другие рекомендации: безлактозная диета (молоко, сыры не содержащие лактозу), использование пробиотиков,  исключение продуктов, содержащих кофеин, исключение использования слабительных.

Эмпирическая терапия

  • В случае подозрения на протозойные диарей, могут быть использованы метронидазол или фторхинолоны.
  • Метронидазол 250-500 мг перорально 3 раза в день в течение 10 дней
  • Ципрофлоксацин 500 мг перорально дважды в день в течение 3-5 дней, либо Норфлоксацин 400 мг перорально дважды в день в течение 3-5 дней, или Офлоксацин 300 мг перорально дважды в день в течение 3-5 дней, являются рациональными препаратами выбора.
  • Если имеются данные на предшествующее использование антибактериальной терапии, то в качестве эмпирической терапии должны использоваться препараты, эффективные в отношении C.difficile: метронидазол 500 мг х 3 раза в день 10 дней, в случае тяжелого течения – ванкомицин 125 мг перорально каждые 6 часов 10-14 дней
  • Триметоприм-сульфаметоксазол может быть использован у пациентов, имеющих риск инфицирования циклоспорой.

Патогенетическая терапия

  • Ниже указывается специфическая терапия трех наиболее распространенных причин хронической диареи – Giardia, амебиаз и C.difficile
  • Первая линия терапии для вышеуказанных причин включает метронидазол; при амебиазе дополнительно используются препараты, активные против цист (паромомицин или йодохинол или дилоксанид фуроат – в РФ не зарегистрированы)
  • Специфическое лечение в случае бактериального энтерита, вызванного Shigella spp или C.jejuni, а так же Salmonella spp может быть таким же, как в случае острой диареи и отличаться длительностью применения антибактериальных препаратов.
  • Резистентные к фторхинолонам штаммы C.jejuni могут идентифицироваться в большинстве стран мира и в их лечении должны использоваться макролиды, такие как азитромицин.
  • Гипервирулентные штаммы C.difficile отличаются очень высокой летальностью среди пациентов. Их роль в развитии хронической диареи не известна.

Дополнительная информация:

  • Richard L. Guerrant, Thomas Van Gilder, Ted S. Steiner, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Oxford JournalsMedicine & Health Clinical Infectious Diseases Volume 32, Issue 3Pp. 331-351. - http://cid.oxfordjournals.org/content/32/3/331.full
28.04.2015