Возбудители:
- Если имеется возможность определить локализацию источника инфекции (например, место перфорации – желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, аппендикс или толстая кишка), то определяется и вероятностная флора
- Enterobacteriaceae spp и другие грамотрицательные бактерии
- Анаэробы, включая Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Clostridium spp, Actinomyces spp ит.д.
- Энтерококки
- Candida spp
- Иногда, грамположительная флора, включающая S.aureus и стрептококки
- Внутрибольничная флора наиболее вероятна тогда, когда инфекция стала осложнением интраабдоминальных операций или процедур.
Клиника:
- Пациенты могут предъявлять очень широкий диапазон жалоб: начиная от недомогания и потери аппетита до потери веса, либо заболевание изначально проявляется остро с септическим шоком и симптоматикой острого живота
- Симптомы: лихорадка, боль, тошнота, рвота, потеря аппетита
- Физикальные данные: локальная болезненность, возможно, пальпируется образование;
- Лабораторно: подъем лейкоцитов, микробиологическое исследование культур крови положительно в 25%, локальное исследование микробиологических культур из очага
- В лабораторных анализах так же может быть подъем щелочной фосфатазы или гипергаммаглобулинемия, которые зависят от локализации абсцесса (например, печень, желчный пузырь)
Диагностика:
- КТ наиболее полезный метод. УЗИ и МРТ используются иногда.
- КТ или УЗИ контроль чрезкожного или хирургического дренирования можно использовать во всех случаях диагностического подтверждения, микробиологической оценки и терапии
- Везде где это возможно, чрезкожное дренинрование предпочтительнее хирургического, как для диагностических, так и для лечебных процедур.
Лечение:
Первичная терапия: дренирование абсцесса
- Первой линией терапии должно быть чрезкожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ. Если адекватное дренирование невозможно, может быть использовано хирургическое дренирование.
- Чрезкожное дренирование не применимо при инфицированном панкреонекрозе из-за наличия продуктов распада клеток.
- Антимикробная терапия (без дренирования или хирургических процедур) можт быть использована у тщательно отобранных пациентов с относительно небольшой по площади и хорошо отгороженной инфекции, с минимальным количеством физиологических нарушений, при условии тщательного наблюдения за пациентом в последующем
Дополнительная антимикробная терапия:
- Эмпирическая терапия (когда возбудитель предполагается, но точно не известен) должны включать в своем спектре семейство Enterobacteriaceae, энтерококки и анаэробы. Эмпирическая терапия должна перекрывать как дикие, так и внутрибольничные штаммы энтерококков.
- При адекватном дренировании, антибактериальная терапия должна продолжаться, по крайней мере, 4-7 дней и должна основываться на динамике лихорадки и лейкоцитоза, тяжести инфекции и клинической реакции на терапию. Продолжительность антибактериальной терапии не подвергалась строгим исследованиям. Если основная хирургическая проблема (источник инфекции) трудно контролируется, то длительность курса антибиотиков должна быть соответствующей.
- Длительность антибактериальной терапии недостаточно дренированного абсцесса с остаточной жидкостью может потребовать длительной терапии с последующей визуализации для обеспечения ревизии, но не хватает достаточных данных для поддержки этого подхода.
- В дальнейшем эмпирическая терапия может быть расширена или сужена за счет полученных данный микробиологического исследования
- Легкое или среднетяжелое течение: тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов, эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа, моксифлоксацин 400 мг в/в или РО каждые 24 часа.
- Альтернативная комбинированная терапия при легком или среднетяжелом течении: цефазолин 2 г в/в каждые 8 часов, цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа, цефтриаксон 2 г в/в каждые 8 часов, цефуроксим 1,5 г в/в каждые 8 часов, ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов или левофлоксацин 500 мг в/в один раз в день в комбинации с метронидазолом 500 мг в/в каждые 6-8 часов или монотерапия тигециклином 100 мг в/в первой дозой, затем 50 мг в/в каждые 12 часов
- Тяжелая или нозокомиальная инфекция: пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г в/в каждые 8 часов, имипенем 0,5 г в/в каждые 6 часов, меропенем 1,0 в/в каждые 8 часов или дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов
- Альтернативная терапия при тяжелой или нозокомиальной инфекции: цефепим 1-2 г в/в каждые 8 часов, цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов, ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов, или левофлоксацин 500 мг в/в каждые 24 часа, каждый в комбинации с метронидазолом 500 мг в/в каждые 8 часов
Важные моменты:
- Локальные данные по чувствительности (например для синегнойной палочки) следует учитывать при назначении эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций
Заключение:
- Необходим контроль источника инфекции.
- При отсутствии результата от антимикробной терапии и дренирования в течение 3-5 дней, необходимо рассмотреть вопрос о наличии не дренированных очагов
- С помощью УЗИ или КТ необходимо следить за разрешением очага инфекции.
- Полезными клиническими параметрами считаются – визуализация, динамика температуры, лейкоцитов и, возможно, С-реактивного белка.
Литературный источник:
Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O'Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):133-64. http://cid.oxfordjournals.org/content/50/2/133.long
Поделиться
