Миокардит

 Возбудители

• Вирусы: Коксаки А и В, ЭСНО-вирусы, ВИЧ, аденовирусы, вирус герпеса человека, 6 тип; вирус полиомиелита, краснуха, грипп типа А и В, вирус парагриппа, бешенство, рубелла, вирус лимфоцитарного хориоменингита, Herpes zoster, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус вакцины, вирус гепатита В или гепатита С, респираторно-синтициальный вирус, парвовирус В19, вирус желтой лихорадки, чикунгунья вирус.
• Бактерии/риккетсии: C.diphtheria, C.perfringens, Mycoplasma pneumoniae, S.pyogenes (острая ревматическая лихорадка), N.meningitidis, Salmonella, Brucella, S.aureus, Listeria, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia spp., Rickettsia, Ehrlichia, Vibrio cholera, Borrelia burgdorferi.
• Грибы: аспергиллы, кандиды, криптококки, гистоплазмы, Coccidioid.
• Паразиты: Trypanosoma cruzi, T.gambiense, T.rhodesiense, T.spiralis, Toxoplasma gondii, Schistomsoma spp.
• Другие: аутоиммунные, системные заболевания соединительной ткани, тиреотоксикоз, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ионизирующее излучение, кокаин, лекарственные взаимодействия, соли тяжелых металлов, феохромоцитома, гигантоклеточный миокардит, саркоидоз, болезнь Кавасаки, воспалительные заболевания кишечника, вакцины (особенно от оспы).

• Симптоматика может быть очень вариабельной. Полное отсутствие симптомов или фебрильная лихорадка, недомогание, миалгия, артралгия, одышка/ортопноэ/пароксизмальная ночная одышка, отек, прекардиальный дискомфорт, дрожь, симптоматика из верхних дыхательных путей и ЖКТ.
• Клинические признаки: длительное повышение уровней КФК и тропонина, лихорадка, кардиомегалия, шум митрального/трикуспидального клапанов. Изменения на ЭКГ; (изменение ST-T, блокада, аритмия), шок, сердечная недостаточность. Является причиной 8-12% внезапных смертей у молодых людей.
• Визуальные методы: Rg грудной клетки – кардиомегалия; ЭхоКГ – нарушение сократимости и дисфункция с течением времени; МРТ – признаки дисфункции/отека левого желудочка.

• КФК имеет низкую прогностическую ценность. Тропониновый тест имеет низкую чувствительность, но высокую специфичность (около 90%). Эхокардиографические находки могут использоваться, но с оговоркой на другие виды кардиомиопатий.
• Если таковые имеются, МРТ сердца может отдифференцировать миокардит от других кардиомиопатий, включая ишемическую и стрессовую. Также МРТ поможет в проведении прицельной биопсии.
• Эндомиокардиальная биопсия: остается «золотым стандартом», хотя ожидаемый результат составляет 10-20%. Ранние биопсии могли бы давать более высокую чувствительность, а серийные биопсии могут оказать большую помощь в диагностике. Рекомендуется проводить при впервые возникшей сердечной недостаточности либо гемодинамическом нарушении или нарушении проводимости, или желудочковой аритмии, с или без левожелудочковой дилатации.
• Критерии Даллас включают некроз миоцитов и лимфотическую инфильтрацию. Полезность для диагностики и прогноза поставлена под сомнение.
• Выделение возбудителя: выделение вируса может быть затруднительным, титр вирусных АТ может помочь диагностике, так же, как и методы молекулярной диагностики.
• Серология Лайма проводится в эндемичных областях.

• Поддерживающая терапия: постельный режим, контроль внутрисосудистого объема, контроль за аритмией и сердечной недостаточностью (изначальная стабилизация, если требуется, а потом контроль сердечной недостаточности).
• Кортикостероиды: очень спорная роль в лечении вирусного (острого лимфоцитарного) миокардита, так как хорошо контролируемых испытаний не хватает, а вирусный миокардит проходит самостоятельно. Миокардит, развившийся в результате аутоиммунных заболеваний, может извлечь выгоду из имунносупресиивной терапии.
• Цитомегаловирусный миокардит: ганцикловир может быть использован при тяжелом цитомегаловирусном миокардите.
• Трансплантация сердца: может понадобиться при тяжелом течении, однако, в абсолютном большинстве случаев, разрешается без дальнейших осложнений.
• Экспериментальная терапия, включающая гипериммуноглобулин или терапию интерфероном, пока не играет четкой терапевтической роли.
• ВИЧ-ассоциированный миокардит: высокоактивная антиретровирусная терапия и ингибиторы АПФ. Применение стероидов спорно. Иметь в виду возможность неопластического процесса или вторичной инфекции (T.gondii, M.tuberculosis, C.neoformans, цитомегаловирус).

• Блокада первой степени (наиболее распространенный вариант; PR>0,3 сек): доксициклин 100 мг РО дважды в день или амоксициллин 500 мг РО 3 раза в день, или цефуроксим 500 мг РО дважды в день.
• Высокая степень АВ-блокады: цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа х 14-28 дней или пенициллин G 20 млн ЕД (дробно каждые 6 часов) х 28 дней + кардиомониторинг.
• Полная блокада сердца является обратимой, поэтому установка кардиостимулятора не рекомендуется.
• После 24 часов антибактериальной терапии, если состояние по полной блокаде сердца или сердечной недостаточности не улучшается, рекомендуется кортикостероидная терапия.
• Острый миокардит является редким осложнением болезни Лайма. Осложнение в виде хронического миокардита или смерти являются экстремально редкими. Нет чистой взаимосвязи между дилатацией, хронической кардиомиопатией и болезнью Лайма.

• Большинство пациентов с вирусным миокардитом восстанавливаются полностью. В одном из недавних ретроспективных обзоров было указано, что сердечная недостаточность III-IV функциональных классов и положительная иммуногистохимия на эндомиокардиальной биопсии ассоциировались с плохим прогнозом. В том же обзоре использование бета-блокаторов ассоциировалось с независимостью от коронарной смерти и трансплантации.
• Спорным остается использование кортикостероидов, особенно в острой фазе миокардита (возможно быстрое клиническое ухудшение). Необходимо большее количество рандомизированных контролируемых исследований.
• НПВС не эффективны и могут быть вредны при миокардите.
• Миокардит после применения вакцин: заболеваемость после вакцинации от оспы составляет около 1:15000. В этих случаях могут быть использованы стероиды и вакцинный иммуноглобулин (CDC:770-488-7100).

Margani JW, Dec GW. Miocarditis: current trends in diagnosis and treatment. Circulation, 2006; Vol.113; pp. 876-90. http://circ.ahajournals.org/content/113/6/876.long Содержит обзор, который явился основой для рекомендаций, данных в этом модуле.

Поделиться