Авторы: Amy Mathers, W.Michael Scheld
Перевод: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Описание случая
Студент колледжа мужского пола, 21 г, поступил в отделение неотложной помощи с внезапным повышением температуры и нарушением сознания. До момента госпитализации он жаловался на не острую головную боль и тошноту, но спустя шесть часов его сосед по комнате обнаружил его в возбужденном и неадекватном состоянии. В отделение неотложной помощи пациент был доставлен с фебрильной лихорадкой, гипотензией и ригидностью затылочных мышц. Он был неконтактен, апатичен, и был интубирован для проведения дыхательной поддержки. Немедленно был взят анализ на культуру крови и назначен ванкомицин и цефтриаксон. В цереброспинальной жидкости обнаружены многочисленные лейкоциты (20894 лейкоцитов/мл, 71% нейтрофилов), низкое содержание глюкозы (<1 мг/дл), и грамм-негативные диплококки при окраске по Граму.
Гипотензивное состояние было скорректировано внутривенным введением растворов, на что пациент ответил полным восстановлением сознания, что не потребовало введения вазопрессоров. Через 48 часов пациент был экстубирован и чувствовал, что вернулся к нормальному состоянию здоровья. У него не появлялась сыпь, он отрицал наличие в дальнейшем головной боли и был выписан из стационара без очагового неврологического дефицита.
В культуре крови была обнаружена Neisseria meningitidis серотипа Y, по поводу которой пациент получил 14-дневный курс внутривенного цефтриаксона.
За два года до поступления в стационар пациент получил неконъюгированную менингококковую вакцину после выявления не типированной N.meningitidis при септическом артрите левого коленного сустава.
Проведенная диагностика в ходе госпитализации выявила уровень общего комплемента (СН 50) 8 ЕД/мл (нормальный уровень 101-300 ЕД/мл), уровень комплемента С7 6 ЕД/мл (при норме 36-60 ЕД/мл) и нормальный уровень С3, С4, С6 и С8.
Обсуждение: Менингит, вызванный Neisseria meningitidis
Каждый год в США фиксируется приблизительно 1400-2800 случаев менингококковых заболеваний, частота в популяции составляет 0,5-1,1/100 000. N.meningitidis колонизирует слизистую поверхность носоглотки человека, а также передается через непосредственный контакт с крупными каплями респираторного секрета как от больного, так и от бессимптомного носителя. Уровень летальности для менингококковых заболеваний в США составляет 10-14%, несмотря на небольшую антибиотикорезистентность и высокую доступность антибиотиков и поддерживающей терапии. Выжившие пациенты часто имеют серьезные неврологические осложнения или потерю конечностей. В течение 1991-2002 гг высочайший уровень менингококковых заболеваний (9,2/100 000) наблюдался среди младенцев младше одного года; уровень среди лиц 11-19 лет (1,2/100 000) также был выше чем в общей популяции.
Уровень среди студентов колледжей соответствует уровню в общей популяции; однако проживание в общежитиях увеличивает риск среди студентов колледжей по сравнению со студентами, проживающими вне кампуса.
В США более чем 98% случаев менингококковых заболеваний спорадические, но может быть тенденция к появлению вспышек. Серотипы В, С и Y выявляются в большинстве случаев менингококковых заболеваний в США, каждый из которых является причиной 1/3 случаев. Серотип В доминирует среди младенцев, тогда как 75% пациентов 11 лет и старше – серотип С и Y или W-135. Эта эпидемиология является мутирующей и новые типы вакцин могут оказать влияние на не вакцинированные типы.
Заболевание у пациентов в дефицитом комплемента
Пациенты с поздним дефицитом комплемента (С5 – 9) имеют существенно более высокий риск инвазии N.meningitidis (57% или 0,0072% нормальных реципиентов). Так же было продемонстрировано, что у 5-10% пациентов с менингококковой инвазией имеется дефицит комплемента, но этот процент варьируется и зависит от эндемичности менингококковой заболеваемости. N.meningitidis наиболее общий возбудитель у пациентов с поздним дефицитом комплемента, они не увеличивают риск инфекций, связанных с Haemophilus influenza или Streptococcus pneumonia. В сравнении с нормальными реципиентами, пациенты с поздним дефицитом комплемента в среднем позже в течение жизни заболевают менингококковыми заболеваниями и, как правило, заболевание течет без серьезных проявлений. Это также проявляется в быстром и полном восстановлении этой категории пациентов, что является несколько не типичным для менингококкового менингита. Одно исследование с 276 пациентами продемонстрировало 1,5% летальности у пациентов с поздним дефицитом комплемента и инфекцией, вызванной N.meningitidis, в сравнении с 19% в общей популяции. Дефицит С7 комплемента имеет тенденцию проявляться у белого населения, хотя эти пациенты встречаются и среди афроамериканцев. Как продемонстрировано в этом случае, у пациентов с поздним дефицитом комплемента имеется риск рецидива менингококковой инфекции (41% частоты рецидивов против 0,34% риска рецидивов у нормальных индивидов).
Интервал вакцинации для пациентов с дефицитом комплемента (LCCD)
Высокий риск и риск рецидивов инвазии N.meningitidis у пациентов с дефицитом комплемента гарантирует вакцинация против менингококковых заболеваний в этой группе. До недавнего времени эти данные были доступны только для группы LCCD пациентов с полисахаридной вакциной (серотип А, С,Y и W-135). В исследовании из России, шесть новых эпизодов менингококковой инфекции развились в группе из 31 вакцинированного (19%); шесть эпизодов у шести пациентов наступили в те же сроки в группе, прошедшей вакцинацию, что и в группе из 14 LCCD не вакцинированных пациентов (14%).
Хотя нет ни одного крупного исследования у пациентов с поздним дефицитом комплемента, получение ими разработанных в последнее время конъюгированных вакцин (полисахаридный конъюгированный дифтерийный анатоксин, Menactra, группы A,C,Y и W-135), обнаруживают большее количество антител в сыворотке, чем при использовании полисахаридной вакцины. На основе мнения экспертов и данных реакции антител, Консультативный Комитет по Иммунизационной Практике (ACIP) рекомендует конъюгированную вакцину всем пациентам с поздним дефицитом комплемента. Текущие рекомендации у LCCD пациентов рекомендуют ревакцинацию каждые 5 лет. Также нет убедительных данных за антибиотикопрофилактику у LCCD пациентов.
