Постхолецистэктомический синдром
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) // Источник: Unsplash

Оглавление

Что такое постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)?

ПХЭС (K91.5 по МКБ-10) – дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку (ДПК) при отсутствии органических препятствий, являющаяся следствием операции холецистэктомии. Это определение предложено Международной рабочей группы гастроэнтерологов (Римские критерии III).

Современное понимание ПХЭС не ограничивает этот диагноз нарушением функции сфинктера Одди, а включает в него сопутствующую патологию ДПК, поджелудочной железы, желудка, пищевода и нарушения микробиты тонкой и толстой кишки.

ПХЭС причинно связан с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), поэтому приводим ее коды по МКБ-10:

  • К 80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]
  • K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом
  • K80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом
  • K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита
  • K80.3 Камни желчного протока с холангитом
  • K80.4 Камни желчного протока с холециститом
  • K80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита
  • K80.8 Другие формы холелитиаза

Классификация и виды

На основании анализа клинической симптоматики большого количества больных с удаленным желчным пузырем были выделены клинические варианты этого синдрома:

  • билиарно-диспепсический (ощущение горечи во рту, тошнота, нарушение стула – чередование запоров и диареи, боли в эпигастрии, правом подреберье);
  • болевой (боли в правом верхнем отделе живота);
  • желтушный (желтушность кожных покровов и склер, боли в правом подреберье);
  • вариант Шарко (интенсивные боли опоясывающего характера, температура, желуха);
  • клинически асимптомный (клинические симптомы отсутствуют, однако при обследовании билиарного тракта выявляют органическую патологию).

Симптомы ПХЭС

  • боли в правом верхнем отделе живота и/или в эпигастрии, возможна иррадиация в спину;
  • изжога;
  • отрыжка;
  • ощущение горечи во рту;
  • нарушения стула (запор или, наоборот, частый плохо оформленный стул).

Перечисленные признаки или жалобы характерны для наиболее часто встречающихся вариантов ПХЭС – билиарно-диспептического и болевого. Присущая ПХЭС продолжительность проявлений – не менее 3 месяцев на протяжении последнего полугода. В происхождении жалоб играют роль нарушения нейро-гуморальной регуляции и психо-социальных факторы. Течение, как правило, благоприятное, без явного прогрессирования.

Частота встречаемости ПХЭС – от 15 до 70%, по разным источникам.

Большой разброс в частоте встречаемости объясняется различиями в:

  • трактовке понятия ПХЭС;
  • методах диагностики;
  • длительности послеоперационного наблюдения;
  • глубине обследования перед операцией.

Когда появляется ПХЭС

ПХЭС возникает в разные сроки после удаления желчного пузыря – от нескольких дней до нескольких месяцев.

Причины

  • Функциональные нарушения со стороны сфинктера Одди (фиброзно-мышечное образование, окружающее конечные отделы общего желчного и главного панкреатического протоков, а также их общий канал в стенке ДПК, открывающийся большим дуоденальным сосочком).

Встречаются примерно в 80% случаев ПХЭС. Обратимы.

  • Органические (структурные) нарушения, создающие препятствия для нормального оттока желчи:
    • сильное сужение просвета большого дуоденального сосочка (это образование в ДПК, в которое впадают общий желчный проток и проток поджелудочной железы);
    • сужение общего желчного протока;
    • камень в протоке (частота 5-25%);
    • слишком длинная культя пузырного протока (оставшаяся после операции часть протока, соединявшего желчный пузырь с общим желчным протоком);
    • спайки в области оперативного вмешательства

Составляют около 20% случаев ПХЭС. Для коррекции требуется эндоскопическое или хирургическое вмешательство.

Диета при ПХЭС
Диета при ПХЭС // Источник: Unsplash

Диагностика

Для диагностики функциональных нарушений сфинктера Одди, помимо клинической картины, необходимо:

  • определение печеночных и панкреатических ферментов, прямого билирубина во время или не позднее 6 часов после болевого приступа, причем кровь на анализ надо брать при двух последовательных эпизодах. Диагностическое значение имеет повышение активности ферментов в 2 раза и более;
  • трансабдоминальное УЗИ печени и протоков.

При трансабдоминальном УЗИ важное значение придается расширению общего желчного протока и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Диаметр общего желчного протока после удаления желчного пузыря не должен превышать 10 мм.

  • эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром большого дуоденального сосочка.

Для диагностики избыточного бактериального роста в тонком кишечнике применяется водородный дыхательный тест с лактулозой.

Диагностика структурных нарушений, помимо лабораторных анализов, требует проведения:

  • эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или
  • магнитнорезонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).

Диета и принципы питания после холецистэктомии

Соблюдение изложенных ниже принципов питания поможет избежать возникновения постхолецистэктомического синдрома.

  • дробное питание – частота 6 раз в день, регулярность и небольшой объем порций;
  • прием пищи в приятной спокойной обстановке (спешка и нервозность приведут к спазму сфинктера Одди, что вызовет боли и повышение давления в общем желчном протоке и протоке поджелудочной железы);
  • использование правильных технологий приготовления – варка, приготовление на пару, запекание, тушение;
  • комфортная температура пищи (холодное и горячее исключить);
  • сокращение общего содержания жиров в рационе;
  • исключение сырых овощей и фруктов на первые 6 месяцев;
  • правильный питьевой режим: в течение дня небольшими порциями выпивать не менее 1 литра «чистой» жидкости – вода, некрепкий зеленый чай, отвар шиповника. Еще 0,5-0,7 литра – жидкость, содержащаяся в кашах, супах, компотах, киселях, фруктах;
  • исключение неразрешенных продуктов и напитков в течение минимум 1 года после операции, далее – индивидуально, но всегда с ограничениями:
    • говяжий, бараний, свиной, утиный, гусиный жир и жирное мясо,
    • мороженое,
    • крепкие бульоны – мясной, рыбный, грибной,
    • мясо с корочкой, независимо от способа приготовления (жарка на сковороде, открытом пламени и пр.),
    • копчености,
    • консервы в масле (рыбные, мясные, овощные),
    • блюда, консервы с уксусом или выраженным кислым вкусом,
    • в сыром виде – репа, редька, редис, чеснок, лук, шпинат, щавель,
    • газированные напитки, особенно сладкие (минеральную газированную воду заранее наливать в чашку, чтобы вышел весь газ)
    • алкогольные напитки

Благодаря дробному питанию желчь, постоянно скапливающаяся в двенадцатиперстной кишке, вовлекается в переваривание пищи с регулярными интервалами около 3-х часов, поэтому нет отрицательного воздействия на слизистую оболочку ДП кишки. И еще один важный аспект – дробное питание «тренирует» общий желчный проток, чтобы он смог хотя бы частично приобрести способность накапливать желчь и своевременно отдавать ее при появлении в ДП кишке пищевого комка.

Шестиразового приема пищи однозначно нужно придерживаться со 2-го дня после операции и до 6 месяцев. Через полгода можно попробовать перейти на 5-разовый прием пищи, но без сколько-нибудь существенного увеличения размера порций. На 2-й год можно перейти на 4-разовое питание. Многие остаются на таком питании сколько угодно долго. Это физиологично – не вызывает частых выбросов инсулина поджелудочной железой. Те, для кого удобнее или привычнее 3-х разовое питание, могут перейти на него на 3-ем году.

Размер порций должен быть умеренным, после еды не должно быть ощущения тяжести в желудке. Переедать не рекомендуется никому, а людям без желчного пузыря – тем более!

После перехода на более редкий прием пищи целесообразно сдать кал на общий анализ, чтобы понять, насколько хорошо перевариваются жиры и другие компоненты пищи.

Медикаментозное лечение при постхолецистэктомическом синдроме

Ниже перечислены основные группы лекарственных препаратов, позволяющих облегчить или купировать проявления ПХЭС. Только врач может подобрать адекватную схему лечения с учетом особенностей проявлений у конкретного пациента.

  • Препараты, снижающие тонус сфинктера Одди:
    • миотропные спазмолитики – мебеверин, дротаверин, бенциклан;
    • М-холиноблокаторы – гиосцина бутилбромид;
    • препарат со спазмолитическим действием, усиливающий образование и отделение желчи – гимекромон;
  • Препараты, повышающие тонус и моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики):
    • ингибитор ацетилхолинэстеразы и блокатор дофаминовых рецепторов – итоприд
    • блокатор дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТЗ) рецепторов – метоклопрамид
  • Препарат с регулирующим действием на моторику ЖКТ:
  • Препараты для коррекции билиарной недостаточности
  • Препараты для коррекции недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
    • препараты, содержащие пищеварительные ферменты липазу, амилазу и протеазы
  • Пребиотики
    • псиллиум

Профилактика ПХЭС

  • Проведение холецистэктомии в «холодном» периоде.

Статистические данные свидетельствую о том, что ПХЭС возникает значительно реже, если операция выполнена вне обострения холецистита и при отсутствии болевого синдрома в течение относительно длительного времени. Для человека, знающего о том, что у него камни в желчном пузыре, это означает, что не надо ждать приступа желчной колики или, что гораздо опаснее, нагноения содержимого пузыря (эмпиема), а своевременно решить вопрос о плановой операции.

  • Плановое предоперационное обследование пищевода, желудка, ДПК, поджелудочной железы, печени, желчевыводящих протоков.

По результатам анализов и обследований – консультация гастроэнтеролога; проведение курса лечения в случае активных воспалительных процессов.

  • Изучение рекомендаций по питанию, режиму труда и отдыха не только на первую неделю и месяц после операции, но и на целый год.

Рекомендации по образу жизни

  • полноценный сон достаточной длительности – 7-8 часов;
  • физическая активность: через 1 месяц после операции ежедневно проходить 1-2 км в спокойном темпе; в дальнейшем расстояние постепенно увеличивать (все индивидуально, в зависимости от общего уровня физической подготовленности);
  • уравновешенное эмоциональное состояние; при необходимости – применение антистресс практик, консультация психотерапевта.