Лечение эпилепсии: когда прекращение противоэпилептической терапии обосновано?

Примерно две трети пациентов с эпилепсией могут достичь ремиссии при приеме правильно выбранных антиэпилептических препаратов (АЭП).¹ Эти данные, безусловно, благоприятны для большинства пациентов с вновь диагностированной эпилепсией. Однако они приводят к сложному вопросу: целесообразно ли продолжать прием АЭП после достижения ремиссии?

Эпилепсия – самое частое серьезное нарушение деятельности мозга и одно из самых распространенных приступообразных расстройств.²

Целью лечения эпилепсии является полное прекращение припадков без нервно-психических и соматических побочных явлений. Оно достигается приемом антиэпилептических препаратов (АЭП) с обеспечением постоянной адекватной их концентрации в крови.

Как правило, АЭП делят на группы согласно периоду выхода на рынок – традиционные (базовые) препараты и, так называемые, новые препараты, полученные относительно недавно (для эпилептологии к ним относят препараты, появившиеся на рынке 10-20 лет назад).³ Также АЭП можно разделить по механизму действия: блокаторы натриевых каналов, влияющие на ГАМК, блокаторы кальциевых каналов, модуляторы синаптических везикул протеина 2А и препараты с множественным механизмом действия.⁴

К препаратам с множественным механизмом действия относятся:

- Препараты на основе топирамата, действие которого в основном заключается в увеличении тормозящего действия ГАМК на нервные клетки;⁴

Препараты на основе вальпроевой кислоты, которая увеличивает количество ГАМК в центральной нервной системе. Нужно отметить, что изучение действия вальпроевой кислоты продолжается. Предполагается, что она обладает комплексным механизмом действия.⁴

«Подбор противоэпилептических препаратов зависит от очень многих факторов. В первую очередь обращают внимание на вид эпилепсии и тип приступов. Далее подбираются препараты по наличию каких-либо побочных эффектов и соматическому состоянию. После анализа всех факторов назначают препарат», - говорит Олег Валерьевич Беляев, кандидат медицинских наук, главный врач медицинского центра неврологии, диагностики и лечения эпилепсии «ЭпиЦентр».

При достижении целей лечения и отсутствия эпилептических приступов и стабильной ремиссии на протяжении более двух лет, появляется вопрос о необходимости прекращения приема АЭП.

Решение об отмене антиэпилептических препаратов должно быть индивидуальным и приниматься только после оценки всех факторов риска и пользы для пациента. «Прекращение терапии возможно после не менее трех лет клинико-электроэнцефалографической ремиссии», - отмечает Бахтин Игорь Станиславович, врач-невролог ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края, эпилептолог.

При отмене терапии необходимо принимать во внимание следующие факторы:^5,6

- Период ремиссии перед отменой АЭП должен быть не менее 2-х лет для пациентов детского и юношеского возраста. Для взрослых пациентов предпочтителен более длительный период – порядка 3-4 лет;

- Нет повышенного риска эпилептического статуса или смерти при плановой отмене АЭП;

- У пациента не диагностирована юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ);

- Отсутствует риск развития фармакорезистентной эпилепсии после отмены АЭП;

- Не выявлена симптоматическая этиология;

- Отсутствует олигофрения;

- Не выявлено неврологического дефицита;

- Нет структурных нарушений на МРТ;

- Отсутствуют полиморфные приступы.

Факторами высокого риска для рецидива служат:⁶

- Неонатальные или сложные фебрильные приступы;

- Большое количество приступов до наступления ремиссии;

- Длительное течение эпилепсии;

- Короткий период ремиссии.

Нужно понимать, что отмену АЭП рекомендуется проводить крайне медленно, с поэтапным уменьшением дозы небольшими частями⁷. При более быстрой отмене АЭП частота рецидивов увеличивается.⁷ Кроме того, быстрая отмена АЭП повышает риск возникновения приступов, непосредственно связанных с эффектом отмены некоторых АЭП.⁷

Как правило, отмена проводится постепенным снижением, шагами по 1/8 суточной дозы на протяжении 3–12 месяцев.^8-10 При более доброкачественных эпилепсиях рекомендуется выбирать темп ближе к 3-м месяцам, при остальных – ближе к году.^8-10 В течение этого периода больному периодически (раз в 2–3 месяца) рекомендуется проводить контрольные исследования ЭЭГ. ^8-10 Появление патологической активности является показанием для возвращения на предшествующий уровень доз и отказ от попыток отмены по крайней мере на год.^8-1

При отмене АЭП необходимо учитывать тот факт, что всегда существует риск рецидива эпилептических приступов. Поэтому, принимая решение об отмене, врач должен не только полагаться на оценку рисков возникновения рецидива заболевания, но и в обязательном порядке обсуждать с пациентом все возможные варианты развития событий. При этом крайне важно, чтобы пациенту была предоставлена максимально полная информация о возможных последствиях отмены терапии.

Источники:

1. Patrick Kwan, Martin J. Brodie CNS Spectr. Vol 9, No 2. 2004.

2. Эпилепсия. Информационный бюллетень. // Всемирная организация Здравоохранения. от 8.02.2018.
[URL]: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/epilepsy , дата обращения 03.12.2018

3. "Old" Versus "New" Antiepileptic Drugs (http://www.psychiatrictimes.com/articles/old-versus-new-antiepileptic-drugs)

4. Фармакология. Учебник — Харкевич Д.А. — 2015 год — 760 с.

5. М.А.Ямин, О.В.Беляев, Волгоград, 21/09/18

6. Rathore C, Paterson R. Stopping antiepileptic drugs in patients with epilepsy in remission: why, when and how? Neurol India. 2014 Jan-Feb;62(1):3-8.

7. Миронов М.Б., Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Холин А.А. Контроль эффективности лечения пациентов с юношескими формами идиопатической генерализованной эпилепсии и состояние «псевдоремиссии». Журн неврол психиатр 2005;105(8):24–8.

8. Воронкова К.В., Петрухин А.С., Пылаева О.А., Холин А.С. Рациональная антиэпилептическая фармакология. Руководство для врачей. М: Бином пресс 2008; 192.

9. Deckers C.L., Knoester P.D., de Haan G.J. et al. Selection criteria for the clinical use of the newer antiepileptic drugs. CNS Drugs 2003; 17: 405— 421.

10.Lynch B.A., Lambeng N., Nocka K. et al. The synaptic vesicle protein SV2A is the binding site for the antiepileptic drug levetiracetam. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 9861—9866.