Ошибки в лечении эпилепсии

Эпилепсия – хроническое неинфекционное заболевание мозга, которому подвержены люди всех возрастов. Во всем мире более 50 миллионов человек страдают эпилепсией, одним из самых распространенных неврологических заболеваний в глобальных масштабах.¹

Целью лечения эпилепсии является достижение ремиссии (отсутствие приступов в течение 12 месяцев) с минимальной частотой нежелательных явлений¹¹.
Оно достигается приемом антиэпилептических препаратов (АЭП) с обеспечением постоянной адекватной их концентрации в крови.

Лечение эпилепсии может осуществляться с учетом следующих шагов:^2,3

• Терапия подбирается врачом в соответствии с типом приступа и индивидуальными потребностями больного;
• Лекарственный препарат медленно титруется с целью подбора минимальной дозировки, позволяющей достичь целей терапии, и хорошо переносимой дозы;
• В случае необходимости можно использовать комбинации различных АЭП.

При подборе и следовании корректной терапии ремиссии можно достичь в до 70% случаев.^2,3 Необходимо отметить, что вероятность успеха терапии достоверно выше в начале лечения и резко снижается при каждой следующей попытке.⁴ Именно поэтому так важно сразу назначать корректную терапию.

• Причинами неэффективной терапии могут выступать:^5,6,7
• Неточная диагностика формы эпилепсии, типа приступов⁵
• Неадекватный выбор терапии, включая дозы, формы и режим приема, недооценка лекарственного взаимодействия
• Нежелательные явления (НЯ) на низких дозах АЭП, неправильная интерпретация НЯ
• Нерегулярность приема АЭП
• Недостаточная документация
• Злоупотребление алкоголем или запрещенными препаратами
• Социально-экономические причины 
• Переключение с одного препарата на другой 
• Отказ со стороны пациента

При этом в России по данным на 2016 год ремиссии достигают только около 30% пациентов с эпилепсией¹¹. В 20-30% случаев отмечается фармакорезистентность (ФР)^2,3 – невозможность достижения стойкой ремиссии на фоне 2-х адекватных попыток лечения с хорошей переносимостью, в правильных дозах и режимах приема АЭП (независимо в моно- или политерапии).⁸ ФР подразделяют на временную (возрастозависимую), абсолютную, относительную и псевдофармакорезистентность⁵. Причинами псевдофармакорезистентности, как правило, являются: ошибочный диагноз – 10-45% вероятности, некорректный выбор препарата и дозы – 10% вероятности, недостаточная приверженность к лечению – до 89% вероятности.^9,10

В основе неточной диагностики со стороны неврологов и психиатров общего профиля зачастую лежат недифференцированные диагноз и терапия, назначенная без уточнения формы эпилепсии и типа приступов.⁵ К ошибкам в диагностике относятся  не идентифицированный миоклонус и/или абсансы, неверная интерпретация фокальных признаков, как клинических (иктальных), так и ЭЭГ (субклинических), низкая информативность рутинных ЭЭГ.⁵ Большое влияние оказывает недостаточная квалификация специалистов, особенно в прочтении ЭЭГ.⁵

Таким образом, значительную роль в увеличении частоты достижения ремиссий у пациентов играют повышение уровня информированности специалистов и большее внимание к корректности постановки диагноза.

Список литературы:

1. Эпилепсия. Информационный бюллетень. // Всемирная организация Здравоохранения, от 7.02.2019. [URL]: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/epilepsy, дата обращения 18.05.2019
2. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин. Медицина, 2010
3. Guekht A, Hauser WA, Milchakova L. The epidemiology of epilepsy in the Russian Federation. Epilepsy Res. 2010 Dec;92(2-3):209-18
4. Brodie MJ, Barry SJ, Bamagous GA, Norrie JD, Kwan P. Patterns of treatment response in newly diagnosed epilepsy. Neurology. 2012 May 15;78(20):1548-54
5. «Псевдофармакорезистентность. Разбор типичных ошибок в лечении эпилепсии» Проф. Рудакова Ирина Геннадьевна
6. Brodie MJ, Barry SJ, Bamagous GA, Norrie JD, Kwan P. Patterns of treatment response in newly diagnosed epilepsy. Neurology. 2012 May 15;78(20):1548-54.
7. The Epilepsies. Seizures, Syndromes and Management. CP Panayiotopoulos, MD, PhD, FRCP. Oxfordshire (UK): Bladon Medical Publishing; 2005. ISBN-10: 1-904218-34-2
8. Kwan P, et al. Epilepsia 2010;51:1069–77
9. Devinsky O. N Engl J Med. 1999 May 20;340(20):1565-70
10. Cramer JA et al. JAMA. 1989 Jun 9;261(22):3273-7
11. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2016; 8(4): 109-111