Современные лекарственные препараты: эффективность применения

В Москве в конгресс-центре ЦМТ состоялся I Московский городской съезд анестезиологов-реаниматологов «Междисциплинарный подход в анестезиологии и реаниматологии». В его работе приняли участие главные специалисты Департамента здравоохранения города Москвы, Министерства здравоохранения РФ, практикующие врачи, ученые, специалисты и руководители структурных подразделений службы анестезиологии и реаниматологии, а также другие эксперты различных учреждений здравоохранения (акушеры, гинекологи, кардиологи, терапевты, неврологи, травматологи, ортопеды).

В рамках конференции состоялся сателлитный симпозиум компании Pfizer «Современные подходы к лечению ТЭЛА», модератором которого выступил Денис Николаевич Проценко - доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог г. Москвы.

Целью современной клинической медицины являются снижение длительности стационарного лечения, снижение «скрытых» затрат при сохранении и последующем повышении эффективности лечения пациентов, в том числе при профилактике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

 Появление новых  пероральных антикоагулянтов (НОАК), широко применяемых для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у больных с фибрилляцией предсердий, нового показания – лечение и профилактика рецидивов тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - открывает новые возможности для использования антикоагуляцонной терапии на этапе ОРИТ и блока интенсивной терапии.

В своем докладе Д.Н.Проценко остановился на данных международных клинических исследований НОАК в области лечения ТЭЛА, демонстрирующих, что применение селективных ингибиторов Ха фактора в таблетках предоставляет сопоставимую эффективность при лечении острой ТЭЛА и лучшую безопасность в виде снижения риска различных кровотечений по сравнению с нефракционированным гепарином и эноксапарином. Кроме того, интересен аспект ранней выписки пациента и снижение длительности госпитализации, в результате использования таблетированной формой НОАК и отсутствием необходимости подбора дозы. Как продемонстрировано в исследовании AMPLIFY, апиксабан, применяемый с первого дня болезни, приводил к снижению продолжительности госпитализации за счет лучшего предотвращения рецидива ВТЭО. Это позволяет использовать таблетированные формы НОАК как альтернативу инъекционному введению антикоагулянтов при лечении ТЭЛА в реанимации.

Также в рамках мероприятия эксперты обсудили продленную терапию ТЭЛА и вопрос вторичной профилактики заболевания. В своем докладе Михаил Юрьевич Гиляров, д.м.н., профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Россия, Москва), руководитель Регионального сосудистого центра ГКб №1 им. Н.И.Пирогова, рассмотрел исследование AMPLIFY-EXT, в котором оценивалась эффективность новых пероральных антикоагулянтов в лечении ТГВ и ТЭЛА.

В ходе исследования было доказано, что прекращение приема пероральных антикоагулянтов через 6-12 месяцев после первого неспровоцированного эпизода ТГВ и/или ТЭЛА приводит к частому рецидивированию заболевания, а продление использования апиксабана, как минимум, на 1 год приносит значительную клиническую пользу. Риск возникновения кровотечений при этом сопоставим с плацебо.

Однако важным при выборе антикоагулянтов остается вопрос безопасности. В рассмотренном экспертами исследовании AMPLIFY апиксабан показал высокую степень эффективности и безопасности применения (рецидив ВТЭО или фатальная ТЭЛА – 2,3%, при этом вероятность больших кровотечений – 0,6%). Таким образом, данный НОАК может применяться у пациентов с повышенным риском кровотечений.

Михаил Николаевич Замятин, главный врач стационара ФГБУ «НМХЦ им Н.И.Пирогова» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Института усовершенствования врачей подчеркнул важность первичной профилактики тромбозов, где по-прежнему в большинстве случаев показано назначение «стандартных» антикоагулянтов – гепаринов. При этом важно помнить о высокой частоте нарушения функции почек у реанимационных больных – по данным Российского исследования Эвиданс развитие острой почечной недостаточности отмечалось у 19,8%  больных, в связи с чем в отделениях анестезиологии и реанимации целесообразно использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) с высокой молекулярной массой, таких как далтепарин натрия. Выведение далтепарина, в отличие от других НМГ, в меньшей степени зависит от функции почек, поэтому применение его в профилактической дозе не сопровождается кумулятивным эффектом и, следовательно, не повышает риск кровотечений.

Все докладчики сошлись во мнении, что применение НОАК для лечения венозной тромбоэмболии является перспективным и позволит улучшить оказание медицинской помощи таким пациентам, а главным шагом к созданию эффективной и безопасной системы профилактики и лечения тромбозов является создание Протокола в каждом стационаре, в котором на основе отраслевых стандартов, международных и национальных рекомендаций, данных  клинических исследований, а также особенностей и возможностей данного стационара определен алгоритм рационального выбора антикоагулянта в различных клинических ситуациях.