Аппендицит

Возбудители:

• Полимикробная гастроинтестинальная флора
• Семейство Enterobacteriaceae (Esherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp)
• Анаэробы (например, Bacteroudes spp.)
• Грамположительные кокки (например, Enterococcus spp., St.viridans)
• Грибы (Candida spp)
• Аппендицит, как и большинство острых интраабоминальных инфекций, лечится хирургическим методом.

Клиника:

• Диагностика аппендицита у молодых людей обычно не вызывает затруднений.
• Распространенность заболеваний 5-10%, выше у мужчин, чаще в возрасте 15-25 лет, но встречается в разных возрастных группах.
• Более 250000 аппендэктомий производится в США ежегодно, в 15-20% случаев имелся нормальный аппендикулярный отросток (в основном у женщин в пременопаузе, маленьких детей и пожилых людей)
• Смертность 1/600 (выше у пожилых людей)
• Диагностическая точность зависит от гендерной принадлежности, у мужчин 78-92%, у женщин 58-95%
• Дифференциальная диагностика включает гинекологические заболевания (воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, эктопическая беременность и т.д.), гастроэнтерит, инфекции мочевыводящих путей, болезнь Крона, почечная колика, абдоминальные боли неизвестного происхождения, мезаденит (н-р, Yersinia spp)

Диагностика:

• Не смотря на успехи в визуализации и лабораторных исследованиях в последние годы, сбор анамнеза и физикальные методы исследования остаются основными в установке правильного диагноза.
• Анамнез и физикальное исследование: боль в животе  прогрессирует до ригидности мышц брюшной стенки, с миграцией боли от околопупочной области в левый нижний квадрант (в точке Мак-Бурнея, расположенной на границе латеральной и медиальной трети расстояния от пупка до передне-верхней ости крыла подвздошной кости.)
• Симптом Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии). Псоас-симптом - боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги.
• Лабораторная диагностика: лейкоцитоз со сдвигом влево не специфичен или может отсутствовать; оценить другие потенциальные причины (УЗИ, бета-ХГЧ и т.д.)
• УЗИ и КТ могут послужить полезным дополнением к диагностике. Ультразвук демонстрирует чувствительность и специфичность около 80-90% как для детей, так и для взрослых. КТ с внутривенным контрастированием (но можно использовать так же пероральное или ректальное контрастирование) демонстрирует чувствительность и специфичность более 90% как у детей, так и у взрослых. Визуальная диагностика наиболее полезна в случаях не ясного диагноза или не типичной симптоматики.
• Все пациенты женского пола должны пройти визуальную диагностику; все женщины детородного возраста должны пройти тест на беременность; в случае установления беременности – пройти ультразвуковое исследование или МРТ
• В случае неясного диагноза может быть полезным, как наблюдение, так и диагностическая лапароскопия.

Лечение:

Общие положения

• Хирургическое удаление аппендикса является полным и окончательным лечением
• Дифференциация между аппендицитом без перфорации и гангренозным аппендицитом или перфоративным аппендицитом с перитонитом может повлиять на выбор антибактериальной терапии.
• Антибактериальную терапию должны получить все пациенты, которым установлен диагноз аппендицита. Острый аппендицит без перфорации, абсцесса и перитонита требует ТОЛЬКО антибиотикопрофилактики.
• Гангренозный аппендицит или перфоративный аппендицит без перитонита требует терапевтического курса антибиотиков; 4-7 дневного курса может быть достаточно, но более длительные курсы могут быть показаны в сложных случаях, когда не может быть достигнут адекватный контроль источника.

Хирургическое лечение:

• При остром аппендиците требуется срочное хирургическое вмешательство (с или без разрыва и вторичный перитонит), которое является основой лечения.
• Нормальный червеобразный отросток наблюдается в 15-20% случаев, как правило, у женщин в пременопаузе и пожилых пациентов.
• Частота перфорации остается на уровне 20%; выше у молодых (40-57%) и пожилых (55-70%)
• До сих пор нет консенсуса по оптимальной тактике: открытая или лапароскопическая аппендэктомия.

Монопрофилактика или лечение:

• Цефокситин 1-2 г в/в каждые 6 часов (только в легких случаях)
• Моксифлоксацин 400 мг в/в или РО каждые 24 ч
• Пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г в/в каждые 8 часов
• Тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов
• Тигециклин 100 мг в/в однократно, затем 50 мг в/в каждые 12 часов (это очень дорого в наших условиях)
• Использование пиперациллина/тазобактама  или карбопенемов больше подходят для тяжелых интраабдоминальных инфекций или для пациентов с недавним использованием антибиотиков.
• Эртапенем 1000 мг в/в однократно
• Имипенем/циластин 250 мг в/в каждые 6 часов
• Дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов
• Меропенем 1 г в/в каждые 8 часов

Комбинированная профилактика или терапия:

• Комбинация метронидазола (0,5 г в/в каждые 6-8 часов) с одним из нижеперечисленных препаратов:
• Цефазолин 1-2 г в/в каждые 8 часов
• Цефтриаксон 2,0 г в/в каждые 24 часа
• Цефотаксим 2,0 г в/в каждые 6-8 часов
• Цефепим 2,0 в/в каждые 8 часов
• Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов
• Левофлоксацин 500 мг в/в каждые 24 часа
• Азтреонам 1 г каждые 8 часов-2 г в/в каждые 6 часов (можно также рассмотреть возможность добавления препарата с антигрампозитивной активностью)
• Гентамицин или тобрамицин 2,0 мг/кг нагрузочная доза, затем 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/в; может рассматриваться так же дозировка один раз в день (5-6 мг/кг/сут), дополнительно рассмотреть возможность добавления препарата с антигрампозитивной активностью)
• Для пациентов с предполагаемым аппендицитом, которые не может быть сразу подтвержден или исключен, требуется тщательное наблюдение.

Заключение:

• Заболевание характеризуется низкой частотой осложнений

Дополнительная информация:

• Лапароскопия является полезным диагностическим методом, особенно у женщин в возрасте 16-39 лет

Литературный источник:

Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O'Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):133-64. http://cid.oxfordjournals.org/content/50/2/133.long

Поделиться