Аспирационная пневмония

Возбудители

• Анаэробы
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus spp.
• Грамотрицательные бактерии

• Три формы пневмонии базируются на аспирации:

• Инфекционная: пациенты обычно склонны к аспирации (дисфагия, помрачение сознания), лихорадка, кашель, инфильтрат (составляют около 10% всех внебольничных пневмоний).
• Пневмония, связанная с воздействием кислоты: внезапная одышка +/– цифноз, лихорадка, стридорозное дыхание, часто ОРДС-подобная картина.
• Обструктивная: чаще всего вызвана пищей (горохом, бобовыми и т.д.) либо водой (при утоплении).
• Лабораторно: Rg грудной клетки – если нет инфильтрата = нет признаков заболевания.

• Диагностика, главным образом, клиническая.
• Окраска мокроты по Граму и культуральное исследование могут обосновать бактериальную природу заболевания.

• Принципы: подозрение должно быть направлено на пациентов, склонных к аспирации + инфильтрат + кашель/лихорадка. Отметим, что пожилые люди склонны к тихой аспирации.
• Возбудители: внебольничная – анаэробы и стрептококки; нозокомиальные – грамотрицательные бактерии, S.aureus +/– анаэробы.
• Анаэробная аспирационная пневмония (препараты выбора): клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 часов или 300 мг РО 4 р/д (+/– фторхинолоны) х 10 дней
• Альтернативная: амоксициллин/клавуланат 875 мг РО дважды в день х 10 дней, или ампициллин/сульбактам 1,5-3 г в/в каждые 6 часов, или пиперациллин/тазобактам 3.375 п в/в каждые 6 часов, или имипенем 0,5-1 г в/в каждые 6 часов. Все препараты по 10 дней.
• Внебольничная пневмония с подозрением на аспирацию: использование фторхинолонов + клиндамицин или бета-лактамы/защищенные бета-лактамы (руководство IDSA).
• Нозокомиальные: См «нозокомиальную пневмонию». Для анаэробов имипенем, пиперациллин/тазобактам или клиндамицин + антиграмотрицательные +/– ванкомицин до концентрации в крови 15-20 мкг/мл.

• Принципы: наступает молниеносно с одышки, уменьшением О₂, инфильтратом +/– хрипы. Аспирация содержимого + поддерживающая терапия.
• Аспирация: для удаления частиц, жидкости и т.д.
• Поддерживающая терапия: в/в жидкость, респираторная поддержка (ОРДС).
• Спорные методики: неинвазивная вентиляция с положительным давлением, коллоиды, кортикостероиды и антибиотики.
• Стероиды: не показали пользы в 2-х контролирумых испытаниях
• Антибиотики: не нужны, но обычно вводятся.
• Жировая пневмония: аспирация маслами или жирами – острый пневмонит, который разрешается с помощью поддерживающей терапии или хронизируется в асимптоматический.

• Обструкция инородным телом: проведение бронхоскопии.
• Обструкция на уровне гортани: маневр Хеймлича (см. рисунок)

 
 

• Обструкция жидкостью: удалить жидкость из трахеи.
• Профилактика: поддерживать пациента в вертикальном или полувертикальном положении (задокументированная польза).
• Сомнительный результат при профилактике: непрерывная аспирация подсвязочного секрета = возможная польза.
• Профилактика при гастропарезе: кормление через зонд.
• Питание: зондовое питание может быть необходимо, но оно не снижает риск аспирации.
• Гигиена полости рта особенно важна у престарелых пациентов.

• Инфекционная: 10% внебольничных пневмоний, обычно возбудителями являются анаэробы и стрептококки. Лечение: клиндамицин или бета-лактамы/ингибиторозащищенные бета-лактамы.
• Антианаэробная терапия: клиндамицин, имипенем, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам. Возможно, будет эффективным моксифлоксацин.

• Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72. An influential new consensus statement from two major societies. – http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.full.pdf
• Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. – http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200103013440908
• С.Н. Авдеев. Аспирационная пневмония. Клин. микробиол антимикроб химиотер. 2008, Том 10, № 3 – http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/10_3_216.pdf

Поделиться