Возбудители:
- S.aureus
- Enterobacteriaceae
- Streptococcus spp.
- Pseudomonas aeruginosa
- Mycobacterium tuberculosis
- Абсцессы, возникающие после спинальных манипуляций: S.aureus, коагулазо-негативные стафилококки, грамотрицательные палочки (в том числе и Pseudomonas aeruginosa), Aspergillus (после инъекций стероидов)
- Иммунокомпрометированные пациенты (СПИД, стероиды, трансплантация): Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcua neoformans, Nocardia asteroids, Mycobacterium tuberculosis и другие микобактерии.
- Иностранцы: Mycobacterium tuberculosis
Клиника
- В 60-80% случаев наблюдается лихорадка, локальная вертебральная боль, болезненность при перкуссии, корешковая боль или парестезия на протяжении вовлеченных нервных корешков.
- Признаки компрессии спинного мозга: двигательные дефициты, нарушение функции тазовых органов, сенсорные изменения, параличи (возможно нарушение дыхательной функции).
- Для диагностики необходимы: микробиологическое исследование крови, аспирация абсцесса под контролем КТ или в результате оперативного вмешательства. Материал для окраски мазка по Граму и микробиологического исследования должен быть получен до начала антибактериальной терапии.
Диагностика
- Проведение МРТ дает достаточные доказательства воспалительного процесса в эпидуральном пространстве.
Лечение
Антимикробная терапия
- При наличии тщательного наблюдения за пациентом и при отсутствии у него неврологических дефицитов можно попытаться использовать только антибактериальную терапию, при условии точно установленного возбудителя заболевания (например, при наличии положительной культуры крови).
- Руководством к назначению эмпирической антимикробной терапии может служить сопутствующее или недавно перенесенное инфекционно-воспалительное заболевание (например, бактериемия/сепсис, инфекции кожи и мягких тканей, дентальные инфекции или инфекции мочевыделительной системы).
- Эмпирическая терапия должна перекрывать, как минимум, S.aureus, включая MRSA.
- Расширение антимикробного спектра за счет аэробных грамотрицательных палочек должно быть рассмотрено для пациентов с перенесенными спинальными оперативными вмешательствами и в случае внутривенных наркоманов.
- В последующем эмпирическая терапия должна быть скорректирована в соответствии с результатами микробиологического исследования.
- Стандартная длительность антимикробной терапии должна быть не менее 2-4 недель при в/в введении препаратов, затем должно быть продолжено пероральное введение в течение 6-8 недель или до нормализации показателей С-реактивного белка.
- В данный момент времени нет четкого понимания диагностической ценности последующей визуализации, если отсутствует нарастание существующих симптомов, нет возникновения новых симптомов или когда СРБ остается повышенным.
Режимы антибактериальной терапии (для вероятных возбудителей)
- Для окончательного выбора антимикробной терапии необходимо использовать данные микробиологического исследования и определения уровня антибиотикорезистентности.
- Стафилококки (MSSA)/стрептококки: нафциллин или оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа или цефазолин 2 г в/в каждые 8 часов.
- MRSA, коагулазо-негативные стафилококки: ванкомицин 25-30 мг/кг в/в однократно, затем 15-20 мг/кг в/в каждые 8 часов.
- Стрептококки/энтерококки: пенициллин 3-4 млн ЕД в/в каждые 4 часа или ампициллин 2 гр в/в каждые 4 часа.
- Enterobacteriaceae: цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12 часов или цефотаксим 2 г в/в каждые 6-8 часов.
- Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8 часов или левофлоксацин 750 мг в/в 1 раз в день или моксифлоксацин 400 мг в/в один раз в день (максимально возможный ранний перевод на таблетированные формы).
- Анаэробы: метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов (максимально возможный ранний перевод на таблетированные формы).
- Стафилококки/грамотрицательные/анаэробы: ампициллин/сульбактам 3 г в/в через каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 4 часа или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 4-6 часов.
- Стафилококки/грамотрицательные/анаэробы: имипенем 500-100 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1-2 г в/в каждые 8 часов.
Дренирование
- Экстренное хирургическое или чрезкожное дренирование совместно с внутривенным введением антибиотиков остается основным методом выбора в лечении эпидурального абсцесса.
- Хирургическим стандартом является декомпрессионная ляминэктомия с санацией раневой поверхности.
- Пациентам с острым неврологическим дефицитом (особенно двигательным), дренирование должно быть выполнено немедленно.
Дополнительная информация
- Возбудитель инфекции всегда должен быть найден! Микробиологическая культура содержимого абсцесса позитивна в 90% случаев. Культура крови – в 60-70% случаев. Анаэробы, грибы и микобактерии выявляются тогда, когда это необходимо.
- Вероятность неврологического восстановления очень низкая, если оперативное вмешательство запоздало более чем на 24-36 часов после начала паралича.
- Паралич в течение более чем 2-3 дней может быть индикатором для использования консервативного лечения.
- Прогрессирование параличей может происходить в течение нескольких часов. Поэтому данная категория пациентов нуждается в самом пристальном мониторинге. Углубление неврологических дефицитов является индикатором к проведению хирургического дренирования.
Дополнительно
- Darouiche RO Spinal epidural abscess. N Engl J Med. 2006 Nov 9;355(19):2012-20. - http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra055111.
Поделиться
