Возбудители
- S.aureus
- Коагулазо-негативные стафилококки
- Enterococcus spp.
- E.coli
- Klebsiella spp.
- Corynebacterium spp.
- Candida spp.
Клиника
- Перечень устройств включает: постоянные электрокардиостимуляторы (PPMs), имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ICDs) и устройства для механической поддержки левого желудочка (LVADs).
- Инфекция может быть ранней (<1 года после установки устройства) или поздней (>1 года после установки устройства).
- Диапазон клинических проявлений разнообразный, от признаков очаговой инфекции с болью, эритемой, гнойным отделяемым, до системного процесса с расхождением краев раны, инфекцией кровотока с высокой лихорадкой, сепсиса и эмболических/тромбоэмболических событий, и до вялотекущей инфекции с невысокой лихорадкой и потерей веса.
- Инфекция, связанная с устройством, может включать очаговую инфекцию, инфекцию кровотока и эндокардиальную инфекцию (клапанную и неклапанную).
- У большинства пациентов имеются признаки очаговой инфекции (52%), 17% имеют очаговую инфекцию с бактеремией и 23% – эндокардит, связанный с устройством.
- Эпидемиология:
§ интраоперационная контаминация,
§ гематогенная контаминация
§ контактное распространение
- Патогенез: микробная адгезия осуществляется за счет прикрепления стафилококка к белкам внеклеточного матрикса или образования биопленок.
- Факторы риска включают:
§ длительную продолжительность использования,
§ полиорганную недостаточность,
§ длительное пребывание в ОРИТ,
§ сахарный диабет,
§ недостаточность питания,
§ послеоперационные гематомы
§ использование временных электродов.
- Частота инфекций для PPMs 0,1-20%; для ICDs 0-3% и для LVADs 25-70%.
Диагностика
- Диагностика основывается на клинических симптомах, клиническом анализе крови и результатах исследования из очага.
- Чрезпищеводное ЭХО рекомендуется для всех пациентов с позитивной гемокультурой или предшествующего лечения антибиотиками. Трансторакальное ЭХО не обладает достаточной чувствительностью.
- Лабораторные изменения включают лейкоцитоз (Le >10 000), анемию, подъем СОЭ и позитивную гемокультуру.
- Осложнения включают эндокардит, септический артрит, остеомиелит, абсцесс легкого, мозга, печени, паранефральный абсцесс и абсцесс селезенки.
Лечение
Общее
- Американская Кардиологическая Ассоциация рекомендует, если это возможно, полное удаление кардиального устройства.
- Микробиологические культуры должны быть выделены из тканей и окрашены по Граму.
- Антимикробная терапия должна зависеть от полученных микробиологических данных. Ранняя эмпирическая терапия должна охватывать нозокомиальные грам-положительные микроорганизмы: ванкомицин целесообразен в качестве препарата первого выбора, с модификацией при получении микробиологических данных.
- Рекомендуется переоценка необходимости наличия кардиального устройства. Реимплантация нового устройства может не потребоваться в 13-52% случаев.
- Большинство сообщений об успешной эрадикации инфекции без полного удаления устройства встречалось при грамм-отрицательной бактериемии.
PPM/ICD/LVAD инфекции
- Эндокардит: рекомендуется удаление устройства и патогенетическая парентеральная терапия в течение 4-6 недель (AHA guidelines). Продолжительность антибактериальной терапии необходимо рассчитывать начиная со дня удаления аппарата.
- Наличие вегетации может осложняться септическими эмболиями/тромбоэмболиями, остеомиелитом, абсцессами: рекомендуется удаление устройства и 4-6 недель антибактериальной терапии.
- Бактериемия и отрицательное чрезпищеводное ЭХО: рекомендуется удаление устройства и 2-4 недели антибактериальной терапии. Если выбрана 2-х недельная терапия, необходимо повторное чрезпищеводное ЭХО.
- Негативная гемокультура без предыдущей антибактериальной терапии: лечение очаговой инфекции в течение 10-14 дней.
- В большинстве случаев удаление LVAD невозможно. Задача, как правило, состоит в долгосрочной супрессии, проведении трансплантации и после этого проведения антибиотикотерапии с целью полной эрадикации возбудителя.
- Если удаление кардиального устройства невозможно, необходимо рассмотреть возможность добавления рифампина. Необходимо помнить, что рифампин может вызвать нарушение функции печени и снизить антикоагулянтный эффект варфарина.
- Если гемокультура персистентно положительна, лечение антибиотиками должно продолжаться по крайней мере 4 недели.
- Если кардиальное устройство не может быть удалено, то рекомендуется длительная супрессивная антибиотикотерапия.
Реимплантация
- Сроки реимплантации основаны на клинических признаках и выявленных возбудителях. Инфекция кровотока требует длительного курса лечения.
- Реимплантация должна проводиться в новое, чистое место. До проведения реимплантации рекомендуется адекватная хирургическая обработка и проведение контроля инфекции.
- Если имеет место эндокардит с вегетациями на клапанах, следует повторить гемокультуру после удаления устройства, и тогда можно проводить реимплантацию через 14 дней после получения первой отрицательной гемокультуры.
- Если имеются вегетации, тогда реимплантация проводится через 73 часа после повторной отрицательной гемокультуры.
- Если нет эндокардиальной инфекции, тогда реимплантация проводится после повторной отрицательной гемокультуры, через 72 часа.