Внебольничная терапия

Возбудители:

• Streptococcus pneumonia
• Haemopilus influenza
• Moraxella catharrhalis
• Chlamydophila pneumoniae
• Legionella spp
• Mycoplasma pneumonia
• Вирусы: грипп, респираторно-синцитиальный, парагрипп, аденовирус 14

• История болезни: кашель, лихорадка, продукция мокроты, диспноэ +/- гастроинтестинальные симптомы, или плеврит.
• Физикальное исследование: лихорадка, тахипноэ, хрипы, признаки консолидации процесса.

• Рентгенография грудной клетки всегда показывает инфильтраты. Пневмоцистная пневмония является единственным исключением.
• Предпочтительные исследования для основных возбудителей: S.pneumoniae: культура крови, окраска мазка мокроты  по Граму, моча на исследование антигена.
• Легионелла: экспресс тест мочи на антиген и культуральное исследование на селективных средах. C. pneumonia: ни один тест не одобрен FDA и в редких случаях является причиной внебольничной пневмонии. M.pneumoniae: IgM только в педиатрической популяции
• S.aureus, Moraxella catharrhalis, H.influenzae и другие грамотрицательные бактерии: культура крови, окраска мазка мокроты по Граму и культуральное исследование

• Амбулаторные пациенты с легкими случаями: доксициклин или макролиды
• Доксициклин 100 мг дважды в день РО х 7-10 дней
• Азитромицин 500 мг РО ежедневно х 3 дня, затем 500 мг/день х 2 дня или 2 г РО одной дозой. Суммарная доза – 2 г.
• Кларитромицин 1 г (XR) РО ежедневно или 500 мг/день дважды в день РО х 7 дней.
• Амбулаторные пациенты с коморбидными состояниями (ХОБЛ, диабет, ХСН и т.д.) и/или резистентностью к антибиотикам: использование фторхинолонов.
• Фторхинолоны: левофлоксацин 750 мг ежедневно РО х 5 дней или моксифлоксацин 400 мг ежедневно РО х 7 дней.

• Препараты выбора (согласно руководству IDSA без применения интенсивной терапии) любой из:

1. Фторхинолон (один) или
2. (Цефтриаксон или цефотаксим) плюс (эритромицин, азитромицин или кларитромицин) в указанных ниже дозировках

• Левофлоксацин 750 мг в/в,РО каждые 24 часа ИЛИ моксифлоксацин 400 мг РО х каждые 24 часа 7-10 дней
• Цефтриаксон 1 г в/в каждые 24 часа или цефотаксим 1 г в/в каждые 8 часов, в комбинации с макролидами (азитромицин или кларитромицин)
• Азитромицин 500 мг в/в/РО ежедневно х 3 дня обычно в комбинации с цефтриаксоном или цефотаксимом.
• Аспирационная пневмония: клиндамицин 600 каждые 8 часов + фторхинолон. Другие варианты включают с себя аугментин или Zocin (в РФ это тазоцин), Unasin (в РФ – сультасин), или Тиментин (парентеральные)
• Грипп +/- бактериальная суперинфекция (S.pneumoniae > S.aureus > стрептококки гр. А): цефтриаксон или цефотаксим +/- осельтамивир 75 мг дважды в день х 5 дней. Если имеется MRSA – добавить ванкомицин (до концентрации в крови 15-20 мг/мл) 15 мг/кг в/в каждые 12 часов или линезолид 600 мг в/в/РО каждые 12 часов.
• Если имеются структурные изменения в легких– рассмотреть возможность перекрытия P.aeruginosa.

• Стационарные пациенты, требующие интенсивной терапии: цефотаксим 1 г в/в каждые 8 часов, цефтриаксон 1 г в/в каждые 24 часа или ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов + один из препаратов: азитромицин 500 мг в/в каждые 24 часа или моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 24 часа или левофлоксацин 750 мг в/в каждые 24 часа
• Если имеются данные об аллергии на пенициллины: использовать респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин или левофлоксацин как указано выше, или азтреонам 2 г в/в каждые 6-8 часов.
• Pseudomonas aeruginosa: рассмотреть один из трех вариантов:

1. Добавить к антипневмококковому, антипседомонадному бета-лактаму (пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в каждые 6 часов или 3,375 г каждые 4 часа, цефепим 1-2 г в/в каждые 8 часов, имипенем 1 г каждые 6-8 часов, или меропенем 2 г в/в каждые 6-8 часов, или меропенем 2 г в/в каждые 8 часов) плюс один из: ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8 часов или левофлоксацин 750 мг в/в каждые 24 часа;
2. Любой из вышеперечисленных бета-лактамов плюс аминогликозид (гентамицин, тобрамицин или амикацин) или азитромицин; или
3. Один из вышеперечисленных беталактамов плюс аминогликозид (гентамицин, тобрамицин или амикацин) и антипневмококковый фторхинолон (левофлоксацин или моксифлоксацин).
4. Для пациентов с аллергией на пенициллины использовать азтреонам вместо бета-лактамов.

• MRSA: если имеются подозрение на наличие, добавить ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов или линезолид 600 мг в/в/РО каждые 12 часов.

• S.pneumoniae (пенициллинчувствительный): пенициллин, амоксициллин, цефтриаксон, цефотаксим, или макролиды – до периода исчезновения лихорадки + еще 3 дня.
• S.pneumoniae (пенициллинрезистнетный): левофлоксацин, моксифлоксацин, ванкомицин или линезолид.
• MRSA: линезолид 600 мг в/в, РО каждые 12 часов
• MSSA: оксацилин или нафциллин 3 г в/в или цефазолин 1 г в/в каждые 6 часов
• Микоплазма или хламидия: макролиды или доксициклин х 7 дней
• Легионелла: азитромицин х 3-5 дней или фторхинолоны х 7 дней
• H.influenzae: доксициклин, второе или третье поколение цефалоспоринов или фторхинолоны х 1-2 недели.
• Грипп: занамивир или осельтамивир х 5 дней. Начинать лечение неободимо как можно быстрее и желательно в срок менее 48 часов от появления симптоматики, но даже в ситуации более 48 часов, если пациент тяжелый или госпитализирован. Смотрите CDC вебсайт https://www.cdc.gov/flu/ с последними рекомендациями, особенно если циркулирует осельтамивир-резистентный вирус
• Анаэробная инфекция: клиндамицин или амоксициллина-клавуланат (аугментин) или ампициллин/сульбактам (сультасин) или пиперациллин/тазобактам (тазоцин)

• С внутривенного на перероральное введение препаратов переходим в случае: клинического улучшения, рО₂ > 92, Т < 38^oC, P<100, ЧДД < 24, возможность приема таблеток и работающий ЖКТ

• Пациентам с кашлем и аномальными жизненными показателями должна быть проведена рентгенография грудной клетки. Если она отрицательная – антибиотики не назначать, если инфильтрат имеется – использовать антибактериальную терапию
• Медицинские «правила» для госпитализированных пациентов: назначение антибиотика меньше чем за 6 часов; антибиотики должны быть назначены согласно руководствам IDSA/ATS, отказ от курения, вакцинация  пневмоваксом (полисахаридная антипневмококковая вакцина)+ противогриппозная.

Поделиться