Продолжаем тему правильного использования антибактериальных препаратов в реальной клинической практике. Сегодня речь пойдет об абдоминальной хирургии.
Микробиологические аспекты
Какой результат чаще всего даст микробиологическая лаборатория на посев, взятый во время оперативного вмешательства на органах из брюшной полости? Правильно – весь набор нормальной кишечной микрофлоры, а именно:
- E. coli
- K. pneumonia
- Enterococcus spp.
- Enterobacter spp.
- Стрептококки, в том числе S. pneumonia
- Анаэробы: клостридии, бактероиды, актиномицеты и т. д., в случае если бак. лаборатория богата необходимыми анализаторами
- Candida spp.
- И комбинации всего вышеперечисленного в случае развития перитонитов любой этиологии
А также может быть обнаружен набор того, что улетело с наших рук и носов в открытую операционную рану:
- S. aureus
- P. aeruginosa
- Acinetobacter spp. и т. д.
И тут встает следующий вопрос – это причина развившегося состояния или контаминация? Вы, конечно же, уже понимаете, что автор для решения данного вопроса сразу предложит позвать клин. фарма, но, вообще-то, как и всегда, мы должны отталкиваться от клиники и знания основных возбудителей имеющегося заболевания.
Так острый аппендицит, диагноз которого для опытного врача не представляет особых трудностей (автор помнит про «обезьяну всех болезней»), чаще всего вызывается полимикробной микрофлорой, включающей в себя:
- представителей семейства Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.
- анаэробы (в основном, бактероидов)
- грамположительные кокки – зеленящие стрептококки и энтерококки
- кандиды
Холангиты также носят полимикробный характер, основную скрипку в котором играет нормальная кишечная микрофлора:
- E. coli
- Klebsiella spp.
- Энтеробактеры
- Энтерококки
- Анаэробы
Холециститы же чаще всего носят небактериальный характер, но если вдруг, то снова вылезет вездесущая клебсиелла, кишечная палка, энтеробактеры и энтерококки. Иногда могут прорваться клостридии и бактероиды.
Для абсцессов печени наиболее характерны:
- Грамположительные возбудители, такие как стрептококки, особенно S. intermedius, энтерококки и S. aureus
- Анаэробы – бактероиды, фузобактерии, клостридии и актиномицеты
- Могут быть и представители семейства Enterobacteriaceae – E. coli и Klebsiella spp.
- Кандиды
В случае перитонита может быть абсолютно что угодно, но все же основную роль будет играть микрофлора из первичного локуса инфекции.
Как мы уже неоднократно обсуждали, эмпирическая терапия в случае развития внебольничных инфекций назначается исходя из знаний о потенциальной микрофлоре, могущей вызвать каждую конкретную патологию, и является, по сути, справочным материалом из любой книжки по лечению инфекций. Например, можно использовать справочники, издаваемые МАКМАХ, конгресс которого будет проходить в конце мая. Свежесть справочника не принципиальна, так как для эмпирической терапии внебольничных инфекций ничего прорывного пока не придумали. То есть, по сути, нам необходима группа препаратов, которая может максимально перекрыть весь возможный спектр потенциальных возбудителей. И, как мы можем видеть, такой группой препаратов будут цефалоспорины третьего-четвертого поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефипим) или фторхинолоны (лево- или моксифлоксацин) в вероятном сочетании с метронидазолом. Исключения – это абсцессы, где основную роль будет все-таки играть грамположительная микрофлора и мы должны внимательно посмотреть в сторону цефазолина, либо амоксициллина/клавуланата, и перитониты, где необходимо и разбираться более предметно, и препараты выбирать максимально широкого спектра действия, то есть карбопенемы в сочетании с метронидазолом и, возможно, фторхинолонами, но лучше позвать клинического фармаколога для личного спокойствия и правильно оформленной документации. Далее ждем результатов из баклаборатории по итогам посева и либо что-то исправляем, либо, если все сразу правильно было назначено, продолжаем лечение.
Казалось бы, вот и все. Легко, быстро и зачем ты, автор, все это затеяла? А затеяла я это ради того, чтобы вспомнить и повторить про профилактику внутрибольничных хирургических инфекций, а именно инфекций в области оперативного вмешательства, которые и портят все замечательные результаты оперативных вмешательств.
Начнем, как всегда, с микробиологии
Основную роль в развитии инфекции области хирургического вмешательства однозначно играет стафилококк – S. aureus – и другая грамположительная микрофлора – S. pyogenes, E. faecalis, а с эпидермальным стафилококком всегда надо разбираться отдельно: для кожи он является нормой, для открытых ран тоже, и возбудителем будет в случае катетерной внутрисосудистой инфекции, так что все-таки не стоит его по ране гонять, если ничего кроме него там нет, как и признаков воспаления.
Инфекции области хирургического вмешательства всегда легче предотвратить, чем потом лечить, поэтому давайте вспомним основные типы ран:
- Чистые, то есть не имеющие признаков инфекции, а значит, и воспаления. И не надо туда лезть с антибиотиками, если с хирургическими навыками все отлично, отсутствует излишняя травматизация ткани, а сама операция не носит длительного характера.
- Условно чистые раны – это раны, которые проникают в естественные полости человека, а именно в дыхательные, половые и мочевыводящие пути и кишечный тракт, то есть туда, где есть своя собственная микрофлора. К условно чистым также можно отнести длительно протекающие оперативные вмешательства или вмешательства, выполняемые врачами первых лет работы (американцы считают, что таковыми являются хирурги до пятилетнего стажа). Профилактика нужна, но может быть ограничена 24 часами после оперативного вмешательства. Посевы можно не брать, но только если вы абсолютно уверены в себе.
- Контаминированные (загрязненные) раны – это раны со значительным излитием содержимого из желудочно-кишечного тракта пациента и другими нарушениями стерильности или техники оперативного вмешательства. Поможет ли профилактическое введение антибиотиков? Да, если эта самая профилактика сразу была начата в правильные сроки и растянуть оную можно до 72 часов. Обязательной опцией является взятие посевов для баклаборатории.
- Инфицированные (грязные) раны – в этом случае вы уже в самом начале знаете, что идете в инфицированные до начала операции ткани. Тут ни о какой профилактике речи быть не может, мы начинаем сразу же занимать лечением и забираем посевы на анализ для дальнейшей вероятной коррекции лечения.
Чем будем профилактировать? В случае чистых и условно чистых – это цефазолин, в случае, если мы можем предположить вероятность контаминации, например, при гнойном аппендиците, то амоксициллин/клавуланат за 30-40 минут до оперативного вмешательства. Кто проводит? Тот, кто в указанные сроки находится рядом с пациентом – в большинстве случаев это анестезиолог-реаниматолог. Нужна ли повторная доза во время самого оперативного вмешательства? Скорее нет, чем да, если вмешательство заканчивается в течение пары часов. Если дольше – вводим вторую дозу.
А что делать, если инфекции избежать не удалось?
Во-первых, давайте разберемся, что относится к инфекции области хирургического вмешательства. Это инфекция, развившаяся в сроки до 30 дней от операции, а в случае установки импланта – до 1 года. По локализации они бывают:
- Инфекциями разреза, то есть поверхностными, и в процессе участвует только кожа и подкожная клетчатка.
- Глубокими инфекциями области хирургического вмешательства – возникают в те же сроки и вовлекают, помимо кожи, фасции и мышечные слои в области хирургического разреза.
- Инфекции органа или полости – самые тяжелые из перечисленных, с самыми тяжелыми вероятными исходами.
Кем указанные инфекции могут быть вызваны? Чаще всего это либо S. aureus, либо неферментеры (синегнойка или ацинетка). С чем конкретно будет связана инфекция в вашем отделении ответит только тотальный микробиологический мониторинг, а предотвратить может только правильно и хорошо работающий эпиднадзор, для проведения которого необходимы грамотный эпидемиолог и клинический фармаколог, которые и за зверьем будут следить, и весь персонал обучать, как правильно руки мыть, носы в маску прятать и бороды брить. Автор, в свое время, так с бородами навоевалась, что до сих пор как вспомнит, так вздрогнет, зато ВБИ в хирургических отделениях истребили как вид. Уважаемые коллеги-хирурги, если в СанПине не написано про бороды, это не значит, что у вас там нет зоопарка, вы же не замачиваете вот это все с необходимой экспозицией каждые столько раз, сколько моете руки? Ротовая полость – это самое грязное место в организме, а волос сделать стерильным невозможно в принципе. Достаточно несколько раз взять посев оттуда (автор не верит, что она одна такая в природе дотошная), как вся ваша микрофлора окажется на предметно-количественном учете эпидемиолога или фармаколога и они дождутся своего часа, когда ваше все нападает в рану. Не думаю, что кому-то нужны столь острые ощущения в жизни – ни вам, ни нам, ни, тем более, пациентам.
Но вернемся к нашему основному вопросу – чем уже случившуюся инфекцию области оперативного вмешательства правильно полечить. Так как лечить мы начинаем до получения результатов посевов, хотя в идеале все-таки надо бы сделать мазок по Граму, чтобы хотя бы понять грам-плюс там или грам-минус (а опытный бактериолог еще и подскажет, стафилококк там или синегнойка накрасились), то отталкиваться будем от клинической картины, от внешнего вида раны и от запаха оттуда. Если у вас желтый, пахнущий некротическими тканями гной, то с высокой долей вероятности речь пойдет о золотистом стафилококке. Если рана быстро распадающаяся и вонючая настолько, что ее слышно из коридора, – то это синегнойка. А если склизкая, без гноя и отказывающаяся эпителизироваться, ищите ацинетобактер. И терапия подбирается соответственно: в первом случае – цефазолин, во втором – фторхинолоны или аминогликозиды, в третьем стартуем ампициллином-сульбактамом и все это, естественно, в правильно подобранных дозах. Потом ждем результаты посева и антибиотикограмму, которые в приличных местах выдают в течение 48 часов и вносим, если необходимо, коррективы, в идеале руками клинического фармаколога. Естественно, никто не отменял и всей остальной микрофлоры как результата несостоятельности шва или анастомоза, но это вы поймете на этапе осмотра раны, и антибиотики будут подбираться по схемам эмпирической терапии первичного локуса с прибавкой на антибиотикорезистентность – или вызывать клинического фармаколога.
