Эмпиема

Возбудители:

• S.pneumoniae
• Анаэробы
• Streptococcus aginosus
• S.aureus (MRSA)

• Эмпиемы редки. Плевральный выпот появляться в 30-40% случаев пневмоний, однако количество эмпием не превышает 0,5-2%
• Основной причиной, по данным College Of American Pathologists, является анаэробная микрофлора. В случае нозокомиальной эмпиемы, основной причиной является S.aureus. Новые случаи вызваны в основном внебольничными MRSA.
• Симптоматика пневмонии + плеврита.
• Молниеносное течение у изначально здоровых: обычно MRSA, особенно, если после гриппа как бактериальная суперинфекция.
• Исследования в соответствии с выявленным выпотом (тупость, уменьшение дрожания, снижение/отсутствие дыхательных звуков при аускультации)

• Rg грудной клетки (или УЗИ, или КТ) показывает выпот, но диагностика эмпиемы требует данных анализа плевральной жидкости гнойного характера и положительной грамположительной  микрофлоры, или выпота с рН <7,0.
• Выполнение торакоцентеза, если свободной жидкости > 10 мм на боковой рентгенограмме в положении лежа.
• Исследование плевральной жидкости: окраска по Граму, культуральное исследование, рН, лейкоциты, ЛДГ, глюкоза, цитология.
• Окраска по Граму – важнейший элемент бактериологии и определения антибактериальной терапии в первый день. Полимикробная флора часто идентифицируется как анаэробная. Гнилостная эмпиема обычно подразумевает анаэробов. Скопления  грамположительных  кокков - S.aureus, грамположительные кокки в цепочках - S.pneumoniae или S.milleri

• Принципы: диагностика плевральной жидкости с гноем или рН < 7,0 или позитивной микробиологией/окраской по Граму. Лечение: дренирование + антибактериальная терапия. Выздоровление: часто медленное.
• Внебольничное  и молниеносное течение болезни – подозрительно на MRSA, особенно молодой, ранее не болевший пациент, с гриппом или некротизирующей пневмонией.
• Стандартная эмпирическая терапия: (перекрывает большинство анаэробов, MSSA, грамположительных кокков и грамотрицательных бактерий; за исключением MRSA): имимпенем 0,5-1 г в/в каждые 6 часов (или меропенем или дорипенем) или пиперациллина/тазобактам 3,375-4,5 г каждые 6 часов в/в.
• Антибактериальная терапия анаэробов (гнилостный гнойный характер или микст-возбудители при окраске по Граму; предпочтительно):

• Антианаэробным  действием и действием в отношении грамнеотрицательных бактерий обладают: имипенем 0,5-1.0 г в/в каждые 6 часов, меропенем й г каждые 8 часов, дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов или эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа.
• Совокупность S.pneumoniae/S.aginosus: цефотаксим 1 г в/в каждые 8 часов или цефтриаксон 1 г в/в ежедневно, или амоксициллин 500-750 мг РО 4 раза в день
• Совокупность S.pneumoniae/S.aginosus (альтернатива, либо при резистентности к пенициллинам): моксифлоксацин 400 мг РО в/в 1 р/д, или левофлоксацин 750 мг РО в/в 1 р/д
• S.aureus (MSSA): оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4-6 часов, затем цефалексин 500 мг РО 4 раза в день
• S.aureus (MRSA или при наличии аллергии на пенициллиновую группу): ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов (1 г каждые 12 часов) или линезолид 600 мг в/в /РО дважды в день
• Грамотрицательные бактерии: цефотаксим/цефтриаксон/фторхинолоны,  регулировать антибактериальную терапию в соответствии с данными чувствительности.

• Принципы:

• Фибринолитики (не является общей рекомендацией): стрептокиназа (250000 IU/сут), урокиназа (100000 IU/сут) или стрептокинаса плюс стрептодорназа (Varidase).
• Выпот, разделенный на полоски: плевральная дренажная трубка + тромболитики. Если дренирование неполное: торакотомия.
• рН 7,0-7,2 или ЛДГ >1000: рассмотреть возможность установки дренажной трубки, если имеется выпот, разделенный на полоски или большой выпот.
• рН <7,0 или глюкоза , 40 или гной: грудная дренажная трубка
• рН >7,2, глюкоза >40, ЛДГ <1000: торакоцентез
• Стрептокиназа: если в грудной клетке размещены плевральные трубки, можно рассмотреть возможность инстилляции 250000 ЕД 2 р/д х 3 дня.

• Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.long
• Light RW, Rodriguez RM. Management of parapneumonic effusions. Clin Chest Med. 1998 Jun;19(2):373-82. http://essbronchology.com/journal/june_2008/PDF/13-richard_w.pdf

Поделиться