Трубачева Елена Сергеевна Трубачева Елена Сергеевна, врач

Burkholderia cepacia

Сегодня мы будем разговаривать про неочевидного для нашей Азбуки возбудителя, а именно о Burkholderia cepacia.

Микробиологические аспекты

Правильное название звучит как «комплекс Burkholderia cepacia» (или Bcc), своим первооткрывателем Уолтером Буркхолдером был описан как Pseudomonas cepacia. В комплексе состоят:

  • B. cepacia
  • B. cenocepacia
  • B. multivorans

Все они относятся к аэробным грамотрицательным неферментерам (как и синегнойная палочка, за чью родственницу долго принимали сепацию).

Микробы комплекса легко растут на стандартных питательных средах, поэтому проблем с детекцией не будет даже в слабо оснащенной микробиологической лаборатории, но будут проблемы с определением антибиотикочувствительности.

Сепации обитают повсеместно (такое свойство мы обсуждали ранее для клостридий).

Они в состоянии выживать:

  • в воде, в том числе морской
  • почве, особенно заболоченной
  • растениях (микроб в свое время был открыт как возбудитель луковой гнили)

Но нам больше интересны вопросы выживания в больничной среде, и здесь начинаются очень большие проблемы, рядом с которыми синегнойная палочка начинает выглядеть мягкой и пушистой (она всего-то только фурацилин на завтрак-обед-ужин употребляет). Итак, в больничных условиях Bcc может расти:

  • в антисептиках
  • в дезрастворах
  • циркулирует в воздухе в виде аэрозоля (а значит, передается по вентиляции)
  • в дистиллированной воде
  • в распылителях
  • сохраняет жизнеспособность на поверхностях более 24 часов
  • живет в системах водоснабжения и трубках, предназначенных для орошения

То есть живет вообще везде и способна вызывать внутрибольничные вспышки в техотделениях, где находятся самые незащищенные от заражения иммунокомпрометированные пациенты, в том числе онкологического и онкогематологического профиля, а также пациенты с муковисцидозом, для которых сепация – самый настоящий бич.

В вопросах взаимоотношения с антибиотиками все очень и очень плохо с самого начала. Сепации природно устойчивы практически ко всему антибактериальному арсеналу и, наверное, проще сказать, к чему они могут быть природно чувствительны, но все же не будем нарушать общую структуру статей, да и в выдаче результата из лаборатории надо правильно ориентироваться.

Итак, B. cepacia изначально устойчива:

Кроме того, обязательно необходимо определять чувствительность к следующим препаратам, так как она может варьироваться, то есть может быть изначальная как устойчивость, так и чувствительность, а потому определяем MIC к:

Напрашивается вывод – с одной стороны, лечить почти нечем, а с другой – предполагать наличие или диагностировать сепацию без заключения микробиологической лаборатории невозможно. Также стоит помнить и о том, что B. cepacia обладает свойством пленкообразования, а значит, буквально уничтожает последние шансы на ее эрадикацию, так как то, что показывают колонии свободно живущих представителей, совершенно не работает на биопленке из сепаций. А как мы помним, активнее всего пленкообразование происходит на катетерах, имплантах и в нижних дыхательных путях. И если первые мы можем удалить (и отправить в лабораторию на посев) и заменить, то при инфицировании и развитии воспаления в бронхах и легочной ткани все довольно быстро заканчивается плачевно, что можно наблюдать на примере больных муковисцидозом.

К слову, стоит отметить, что B. cepacia – это не совсем уж абсолютное зло и человечество научилось использовать ее в мирных целях. Существуют запатентованные штаммы для сельского хозяйства, которые умеют разлагать токсические группы пестицидов и гербицидов и таким образом участвуют в рекультивации земель сельхозназначения. Но отсюда же возникает риск, который мы уже обсуждали в статьях о представителях семейства Enterobacteriaceae, когда одни штаммы обмениваются генами антибактериальной устойчивости с другими, дикими, то есть природными, и гены антибиотикорезистентности уходят из под контроля.

Клинические аспекты

B. cepacia может инфицировать любые локусы организма и вызывает:

  • пневмонии,
  • инфекции мочевыводящих путей (ассоциированные с установкой катетеров),
  • перитониты,
  • ожоговую инфекцию,
  • раневую и послеоперационную инфекции,
  • менингиты,
  • эндокардиты,
  • сепсис.

Конечно, до текущего времени о сепациях говорилось в основном в применении к пациентам с муковисцидозом, которые могут инфицировать друг друга как в больнице, так и вне ее. И для этой группы больных разработаны специальные рекомендации, чтобы те, кто носит сепацию, не пересекались с теми, кто еще не инфицирован (что вызывало и вызывает большие человеческие трагедии). И в этих случаях принципиально важно помнить, что Всс, полученная от больных, очень сильно отличается от штаммов, что живут в окружающей среде, и они опасны только для очень конкретной группы людей – это пациенты с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, а также с вирусом иммунодефицита человека, то есть для пациентов с измененным иммунным статусом. А теперь давайте вспомним, что происходит последние два года, когда иммунный статус больных изменяется медикаментозно, а также какое оборудование и методы используются для лечения. Сложим два плюс два и начнем нервно посматривать в сторону причины нашего сегодняшнего разговора.

В подтверждение логических размышлений автор хотел бы предложить для ознакомления следующие описания клинических случаев, которые пока, и это хорошо, не носят масштабного характера, но все же заставляют серьезно задуматься о, не побоимся этих слов, ближайшем будущем. Статьи англоязычные, но уровень современных нейросетей вполне позволяет читать почти нормальный машинный перевод. Итак,

  1. Characterization of respiratory microbial dysbiosis in hospitalized COVID-19 patients, опубликованная журналом Nature в апреле 2021 года https://www.nature.com/articles/s41421-021-00257-2, сообщает, что у тяжелобольных пациентов выявлялись следующие изоляты – B. cepacia, S. epidermidis и микоплазмы. Оно и понятно, все эти микробы вызывают инфекции, связанные с медицинским вмешательством и катетер-ассоциированные инфекции.
  2. FIRST CASE OF COVID-19 COMPLICATED WITH BURKHOLDERIA CEPACIA PNEUMONIA AND BACTEREMIA https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7548676/, опубликован в октябре 2020, делает выводы о том, что подобное инфицирование возможно и для лиц с нормальной иммунной защитой.
  3. И, конечно, нельзя обойти тему больных муковисцидозом – статья от мая 2021 года SARS-CoV-2 and Burkholderia cenocepacia infection in a patient with Cystic Fibrosis: An unfavourable conjunction? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8030994/?report=classic, обнадеживающая благоприятными исходами ковида у пациентов с муковисцидозом, носителями B. cepacia.

Исходя из вышеуказанного нашей основной целью, собственно, как и всегда, становится обеспечение максимальной микробиологической безопасности для пациента. То есть «тщательно моем руки, господа», несмотря на СИЗы и респираторы, которые защищают нас, но не защищают наших пациентов.

На что еще необходимо обратить пристальное внимание, если вдруг (при наличии постоянного микробиологического мониторинга) у вас в отделении выскочила сепация? Во-первых, вспомним, что основной путь передачи – контактный, когда разлетается слюна (а мы помним, что, в отличие от коронавируса, эта маленькая дрянь висит аэрозолем в воздухе), либо опосредованно, где эти самые жидкости могли остаться – это санузлы (раковины и унитазы), полотенца, ручки на дверях. Во-вторых, главную опасность в плане вторичного инфицирования сепациями в условиях ковидариев несет, конечно же, медицинская аппаратура – маски, трубки, распылители, воздуховоды и т. п. Вот с этим и будем работать.

Терапевтические аспекты

Как видим, автор в своем репертуаре – пришел, нагнал ужасов, рассказав об очередной, не сказать, что часто встречающейся зверюге. А как лечить?

Не стану изменять себе и про очередного возбудителя скажу – и этим тоже лучше не заражать, так как существует четкая корреляция между появлением B. cepacia, ухудшением состояния пациента, развитием сепсиса и последующей смертью. Чтобы такого не происходило, надо понимать, в каких условиях мы работаем, особенно когда имеем дело с тяжелой категорией пациентов, находящейся на вентиляции любого типа. То есть снова возвращаемся к вопросам наличия микробиологической лаборатории. Она же ответит нам на вопрос – чем лечить, так как природная сепация, по факту, чувствительна только к нежно любимому мной цефтазидиму (вот тут ему написана буквально ода) и меропенему. Для препаратов, демонстрирующих переменную чувствительность (ципрофлоксацин, доксициклин, ко-тримоксазол и хлорамфеникол) нужно обязательно исследовать чувствительность с применением MIC, а не диско-диффузионных методов.

Для больных муковисцидозом давно и тщательно разработаны схемы назначения антибактериальных препаратов даже не с профилактической, а с санирующей целью. Данные схемы не являются целью нашей статьи, но необходимо отметить, что в этом случае антибактериальная терапия серьезно отличается от наших стандартных подходов, и уже одна только колонизация сепацией является показанием к назначению антибиотиков, так как совершенно достоверно доказано, что развившаяся инфекция ведет к достоверному увеличению летальности.

В заключение хотелось бы сказать, что меньше всего автору хочется быть правой и увидеть вторичные постковидные пневмонии, вызванные или ассоциированные с B. cepacia в соматических отделениях. Это тот случай, когда очень хочется ошибиться. Но все-таки хотелось бы обратиться к коллегам, несущим тяжелейшую вахту в ковидариях, тем более когда уже пришел омикрон и все началось сначала – если все-таки возможно, помойте-обработайте лишний раз руки, это действительно спасет как минимум еще одну жизнь.

04.02.2022